Udbetaling ved kritisk sygdom efter godartet hjernetumor og forældelsesspørgsmål

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Klager søgte den 22/10 2018 om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, idet hun den 16/4 2018 blev diagnosticeret med godartet hjernetumor (meningeom), der den 16/5 2018 blev fjernet ved operation. Tumoren blev opdaget tilfældigt i forbindelse med, at klageren pådrog sig en hovedskade ved en ulykke den 25/3 2018. Selskabet afviste dækning den 26/11 2018 under henvisning til, at klagers gener efter operationen ikke havde efterladt en følgetilstand i nervesystemet, der havde medført et varigt men på mindst 15 procent, hvilket ifølge forsikringsvilkårene var et kriterium for at opnå dækning. Klager anmodede selskabet om genvurdering af sagen den 23/3 2026. Selskabet afviste den 26/3 2026 at genoptage sagen under henvisning til, at klagers krav var forældet. Det fremgik af forsikringsbetingelserne, at dækningen for visse godartede svulster i hjerne med svære blivende følger dækkes såfremt, "a. [svulsten] ikke har kunnet fjernes helt ved operation, eller b. som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en mengrad på mindst 15 procent fastsat efter Arbejdsskadestyrelsens mentabel." Nævnet fandt, at da forsikringen berettigede til en sumydelse, forelå der efter nævnets opfattelse først en forsikringsbegivenhed, hvis enten betingelse a. eller b. kunne bedømmes. I klagers tilfælde, der henhørte under kategori b, kunne forældelsen på denne baggrund efter nævnets opfattelse tidligst begynde at løbe på stationærtidspunktet, idet nævnet på baggrund af oplysningerne om klagers omfattende gener i speciallægeerklæringen af 1/4 2025 fandt, at det ikke på et tidligere tidspunkt med sikkerhed havde kunnet fastslås, at mengraden var væsentlig under 15 procent eller mindst var 15 procent. Der var derfor ikke indtrådt forældelse af klagers eventuelle krav den 28/4 2026, da sagen blev indbragt for nævnet. Nævnet lage vægt på, at det fremgik af statusattest fra behandlende neurokirurg 5/6 2020, at "tilstanden tidligst er stationær om 2-3 år fra nu" Selskabet havde derfor ikke bevist, at forældelse af klagers eventuelle krav var forældet tidligere end den 5/6 2026. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at hun som følge af den anmeldte operation kunne have fået et varigt men på 15 procent efter følgetilstande i nervesystemet. Selskabet skulle derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor spørgsmålet om årsagssammenhæng blev klarlagt og mengraden fastsattes efter regelgrundlaget i kritisk sygdom forsikringen. Selskabet skulle lade den vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagers anmeldelse. Klager medhold.