Hopp til innhold
forsikring.ai
Meny
Få tilbudForhandle ned prisen
Kunnskap
Verktøy
Innsikt
Danmark

Annen sykdom – ME – Mb Meniere - vmi – vilkår – FAD – avtl. § 37.

Avgjørelsesdato: Saksnummer: 2025-481Medhold til forbruker
Selskap
Storebrand
Tema
Livsforsikring
Lovhenvisninger
avtl. § 37
Stikkord
uførhet · ME · invaliditetsgrad · vilkårstolkning · advokatutgifter

Hva saken handlet om

Saken gjaldt en mann som fikk diagnosen ME etter langvarige plager, i tillegg til at han hadde Morbus Ménière som ga 15 prosent medisinsk invaliditet. Selskapet mente forsikringsvilkårene krevde at hver enkelt sykdom måtte gi minst 40 prosent invaliditet for å utløse utbetaling under dekningen for annen sykdom, og avslo derfor kravet siden verken ME eller Ménière alene nådde denne terskelen etter selskapets vurdering. Spørsmålet for nemnda var om vilkårene faktisk stilte krav om at hver sykdom for seg måtte nå 40 prosent, eller om det var den samlede invaliditeten som var avgjørende. Nemnda fant at vilkårene ikke klart nok uttrykte et slikt strengt krav, og at en slik forståelse også avvek fra vanlig bransjepraksis, noe som skjerpet kravet til tydelighet i vilkårene. Dermed skulle samlet invaliditet legges til grunn, og siden forsikrede uansett hadde 15 prosent fra Ménière i tillegg til invaliditeten fra ME, var minstekravet oppfylt. Nemnda tok ikke stilling til nøyaktig hvor stor invaliditetsgrad ME alene ga. Forsikrede fikk også medhold i at han hadde krav på dekning av rimelige advokatutgifter, men ikke utgifter til å innhente egen spesialisterklæring. Lærdommen er at uklare vilkår tolkes til fordel for forsikrede, og at samlet sykdomsbilde kan være avgjørende i slike vurderinger.

Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.

Nemndas sammendrag

Saksforhold

Forsikrede fikk diagnosen ME etter forskjellige langvarige plager. Han hadde også Morbus Ménière, vurdert til 15% vmi. Rådgivende lege vurderte forsikredes vmi. grunnet ME til 30 %, basert på en sammenligning med pkt. 11.2 i Forskrift om menerstatning ved pasientskader eller pkt. 1.10.1 b) i invaliditetstabellen. Foretaket avslo krav om utbetaling under Annen sykdomsdekning, med henvisning til at terskelen for rett til utbetaling etter vilkårene var 40 % vmi. for den enkelte sykdom. Forsikrede fremla senere en spesialisterklæring som konkluderte med en vmi. på 55-60 %. Saken reiste dels spørsmål om hvilken vmi. som skulle legges til grunn for forsikredes ME, og dels om hver enkelt sykdom må oppfylle kravet om 40 % vmi. Nemnda kom til at vilkårene, slik de var utformet ikke klart ga uttrykk for at hver enkelt sykdom måtte tilfredsstille kravet til 40 % vmi. Et slikt krav avvek i tillegg fra bransjepraksis, hvilket ytterligere skjerpet kravet til tydelige vilkår. Det var derfor forsikredes samlede invaliditet som måtte utgjøre 40 %. Ettersom forsikrede i tillegg til ME hadde Morbus Ménière, som ga en invaliditet på 15 %, oppfylte forsikrede etter nemndas vurdering uansett forsikringens minstekrav om 40 % vmi. Nemnda avviste fra behandling spørsmålet om hvilken invaliditet forsikredes ME utgjorde. Nemnda uttalte videre at forsikrede hadde krav på dekning av rimelige og nødvendige utgifter til advokat, men tok ikke stilling til størrelsen på beløpet. Nemnda kunne imidlertid ikke se at forsikrede hadde krav på å få dekket utgifter til innhenting av spesialisterklæring. Nemnda ga forsikrede delvis medhold.

Kilde

Flere saker om samme tema