Behandlingsforsikring – ryggplager – alminnelig akseptert behandling – sluttpakke. (FinKN 2025-1245)
- Selskap
- Gjensidige
- Stikkord
- ryggplager · alminnelig akseptert behandling · sluttpakke · dokumentasjonskrav · arbeidsforhold
Hva saken handlet om
En mann med behandlingsforsikring gjennom arbeidsgiver fikk ryggplager og søkte om dekning av behandlingsutgifter. Selskapet avslo først kravet fordi behandlingsformen ikke ble ansett som alminnelig akseptert. Etter klage ble avslaget opprettholdt med en annen begrunnelse, nemlig at forsikringen ikke dekker arbeidstakere som mottar sluttpakke, siden det fremgikk av sakens dokumenter at forsikrede hadde avsluttet arbeidsforholdet og var arbeidssøkende. Forsikrede hadde senere gitt motstridende opplysninger om at han fortsatt var i jobb. Nemnda vurderte begge spørsmålene, men fant ikke at forsikrede hadde lagt frem dokumentasjon som sannsynliggjorde at den aktuelle operasjonen var en alminnelig akseptert behandlingsform for hans ryggplager. Dermed var vilkåret for dekning ikke oppfylt uansett spørsmålet om sluttpakke. I tillegg fremstod det som om forsikrede var på sluttpakke basert på sakens opplysninger. Selskapet fikk medhold. Saken illustrerer at det er forsikrede som må dokumentere at en behandling er alminnelig akseptert i det medisinske miljøet for at behandlingsforsikringen skal dekke utgiftene, og at motstridende opplysninger om ansettelsesforhold kan svekke et krav ytterligere.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av en behandlingsforsikring via arbeidsgiver. Han fikk ryggplager i mars 2022. I januar 2024 meldte han krav til foretaket om dekning av behandlingsutgifter for ryggplagene. I epikrise fra februar 2024 fremgikk at forsikrede hadde avsluttet sitt arbeidsforhold og var arbeidssøkende. Forsikrede opplyste til foretaket i juni 2024 at han fortsatt var ansatt, og i august 2024 at han skulle jobbe ut 2025. Foretaket avslo dekning av behandlingen i oktober 2024 under henvisning til at behandlingsformen ikke var alminnelig akseptert. Etter klage ble avslaget opprettholdt, denne gang med begrunnelse om at forsikringen ikke omfatter arbeidstakere som mottar sluttpakke. Saken reiste spørsmål om vilkårene for dekning av behandlingsutgifter var oppfylt. Nemnda bemerket at det ikke var fremlagt dokumentasjon som sannsynliggjorde at den ønskede operasjonen kunne anses som en alminnelig akseptert behandlingsform for forsikredes ryggplager. Operasjonen var dermed ikke dekningsmessig i henhold til vilkårene. Slik saken var opplyst, fremstod forsikrede å være på sluttpakke. Nemnda ga foretaket medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.