Egenandel rehabiliteringsopphold – offentlig sykehus – offentlig refusjonsrett – vilkår. (FinKN 2023-877)

Saken gjaldt en forsikret som hadde pådratt seg et ryggbrudd i en ulykke, og som senere krevde dekning av egenandeler i forbindelse med et rehabiliteringsopphold på et offentlig helsehus. Selskapet avslo kravet under henvisning til at slike egenandeler ikke var dekket etter forsikringsavtalen. Nemnda vurderte om egenandelene var knyttet til den offentlige refusjonsordningen, og la til grunn at de aktuelle egenandelene ikke var omfattet av denne ordningen. Siden vilkårene forutsatte at det forelå en offentlig refusjonsrett for at egenandeler skulle dekkes, hadde forsikrede etter dette ikke krav på erstatning, og selskapet fikk medhold. Saken er et eksempel på at behandlingsforsikringer ofte er avgrenset til å dekke egenandeler som er knyttet til det offentlige helsevesenets refusjonsordninger, og at det er viktig for forbrukere å sette seg inn i hvilke typer utgifter som faktisk faller innenfor denne avgrensningen før man pådrar seg kostnader man forventer å få dekket. Uklarhet om hva som regnes som refusjonsberettiget kan lett føre til skuffede forventninger dersom vilkårene ikke undersøkes nøye på forhånd.