Kritisk sykdom - schizofreni – diagnose i henhold til vilkår – konstatert i forsikringstiden? (FinKN 2023-770)

Saken gjaldt en forsikring mot kritisk sykdom, der forsikrede fikk diagnosen schizofreni av en lege i utlandet mens forsikringen fortsatt løp. En norsk psykiater var i første omgang usikker på om diagnosen kunne stilles på det tidspunktet, men ble senere, etter at forsikringstiden var utløpt og videre utredning var gjennomført, enig i at diagnosen var riktig. Selskapets rådgivende lege mente den opprinnelige utredningen var mangelfull og ikke ga tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med diagnosen mens forsikringen fortsatt gjaldt. Selskapet avslo derfor kravet fordi det ikke var dokumentert at forsikringstilfellet, altså at diagnosen forelå, hadde inntruffet innenfor forsikringstiden. Nemnda vurderte den fremlagte dokumentasjonen og kom til at den ikke var tilstrekkelig til å sannsynliggjøre at diagnosen faktisk var oppfylt mens forsikringen løp. Saken viser at det ved forsikringer knyttet til bestemte diagnoser er avgjørende at diagnosen kan dokumenteres tilstrekkelig og med tydelig tidspunkt innenfor forsikringsperioden, og at usikkerhet i den medisinske vurderingen kan gå ut over forsikringstakeren.