Hjerneinfarkt – "alvorlig sykdom" – symptomklausul – fal. §§ 11-2 og 13-5. (FinKN 2019-462)

Saken gjaldt en forsikringstaker som fikk hjerneslag omtrent halvannen måned etter at han hadde tegnet en forsikring som ga dekning ved alvorlig sykdom. Vilkårene og forsikringsbeviset inneholdt en symptomklausul som innebar at sykdom eller symptomer som viste seg innen tre måneder etter tegning, ikke ga rett til utbetaling. Det var tvist om selskapet kunne anvende denne klausulen i dette tilfellet, og om selve tilstanden hjerneinfarkt overhodet var omfattet av det som i vilkårene ble definert som sykdom under dekningen alvorlig sykdom. Saken ble først avgjort av sekretariatet etter delegert avgjørelsesmyndighet, som la til grunn at symptomklausulen kunne anvendes. Nemndas flertall var enig i denne konklusjonen, og selskapet ble gitt medhold.

Saken viser betydningen av å lese vilkårene nøye ved tegning av forsikringer som dekker alvorlig sykdom, særlig med hensyn til ventetid eller symptomklausuler som begrenser dekningen i en periode etter tegningstidspunktet. Slike klausuler er ment å beskytte selskapet mot at man tegner forsikring etter at sykdomsprosessen faktisk har startet. For forbrukere er det viktig å være bevisst på at kort tid mellom tegning og sykdomsutbrudd kan innebære at dekningen ikke kommer til anvendelse, selv om tilstanden i utgangspunktet faller innenfor definisjonen av alvorlig sykdom i vilkårene.