Behandlingsforsikring - Botox - utredning eller behandling iht. vilkårene. (FinKN 2018-779)

Saken gjaldt en forsikret som i flere år hadde vært plaget med hodepine, og som fikk dekket konsultasjon og en Botox-injeksjon hos nevrolog gjennom behandlingsforsikringen. For å vurdere om Botox faktisk hjalp, var det nødvendig med to injeksjoner. Selskapet dekket den første, men avslo å dekke den andre injeksjonen, og mente at denne var å anse som behandling og ikke utredning. Etter vilkårene ga bare utredning rett til utbetaling, mens behandling falt utenfor. Spørsmålet nemnda måtte ta stilling til, var derfor om den andre injeksjonen skulle klassifiseres som en del av utredningen av om Botox virket, eller som selvstendig behandling. Nemndas flertall la vekt på at begge injeksjonene var nødvendige for å kunne fastslå om Botox hadde effekt på hodepinen, og at de dermed samlet utgjorde en utredning i vilkårenes forstand. Forbrukeren fikk derfor medhold i at også den andre injeksjonen skulle dekkes. Saken illustrerer at grensen mellom utredning og behandling ikke alltid er opplagt, og at det kan lønne seg for forbrukere å be om en konkret vurdering av hvordan et tiltak faktisk fungerer i behandlingsforløpet, snarere enn å akseptere en kategorisering selskapet foretar uten videre begrunnelse. Det kan også være nyttig å be om skriftlig begrunnelse for avslag, slik at man kan vurdere om vilkårene er tolket riktig i den konkrete situasjonen.