Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Halv erhvervsevnetabsdækning og for høj præmie efter tilkendt førtidspension

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 99492Medhold til klager
Selskab
Danica Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Beløb i tvisten
7.349 DKK
Stikord
erhvervsevnetab · præmie · førtidspension · tilbagebetaling · varig

Hvad sagen handlede om

Klageren, der havde drevet selvstændig virksomhed, blev efter flere år med rygproblemer fuldtidssygemeldt og senere tilkendt førtidspension. Selskabet havde udbetalt fulde ydelser i en periode, men gik derefter over til halve ydelser, da man begyndte at vurdere hendes generelle erhvervsevne i stedet for hendes konkrete arbejdssituation. Klageren krævede fuld dækning fra dette tidspunkt samt tilbagebetaling af for meget betalt præmie. Selskabet anerkendte undervejs i sagen, at præmien havde været sat for højt gennem flere år, og tilbød kompensation. Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel erhvervsevnevurdering, da klagerens tilstand var stabiliseret, og at hun ikke havde bevist et erhvervsevnetab på mindst to tredjedele efter dette tidspunkt. Nævnet gav derimod klageren medhold i kravet om tilbagebetaling af for meget betalt præmie for en årrække, uafhængigt af eventuelle skattefradrag hun måtte have fået. Nævnet fandt ikke grundlag for yderligere nedsættelse af præmien eller for at kritisere reguleringen af erhvervsevnetabsydelserne. Sagen illustrerer, at forsikringstagere bør kontrollere præmieberegninger over tid, og at krav om fortsat fuld erhvervsevnetabsdækning kræver solid lægelig dokumentation.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat fuld dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra 1/11 2020, over urimelig høj præmiestigning, manglende løbende regulering af erhvervsevnetabsydelser samt over for høj præmie i 2024, som selskabet ville tilbagebetale til klager løbende. Klager, som var født i 1960'erne, havde drevet selvstændig virksomhed siden 1990'erne. Hun blev den 24/9 2009 opereret for en diskusprolaps i lænden på grund af smerter og gener i venstre ben. Hun genoptog sit arbejde den 11/1 2010 med 15 timer om ugen, og i august 2010 arbejdede hun 18 timer om ugen. I marts 2017 var hendes tilstand blevet forværret og hun arbejdede 10-15 timer ugentligt. Den 8/8 2018 blev hun fuldtidssygemeldt, og den 16/1 2023 blev hun tilkendt førtidspension med virkning pr. 1/2 2023. Selskabet havde udbetalt hele ydelser og præmiefritagelse fra den 8/11 2018 - fra karensperiodens ophør - til den 1/11 2020. Fra den 1/11 2020 udbetalte selskabet halve ydelser, da selskabet overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Selskabet anerkendte under sagens behandling i nævnet, at klagers præmie havde været for højt sat siden 2019, og at klager havde lidt et nettotab som følge heraf på maksimalt 4.776,80 kr. Selskabet kompenserede klager herfor ved at udbetale i alt 5.000 kr. Selskabet oplyste, at klager ville blive opkrævet for høj præmie i 2024 frem til forsikringens ophør den 1/1 2025, da det ikke var teknisk muligt for selskabet at ændre på præmien, hvilket hun også ville blive kompenseret for. Klager anførte, at hun havde mange kroniske lidelser og løbende forværringer, og at hun havde et erhvervsevnetab på mindst 2/3. Hun anførte, at hun den 16/8 2022 fik et spontant sammenfald i en lændehvirvel, og at hendes tilstand blev markant forværret herefter. Selskabet afviste at udbetale hele ydelser og præmiefritagelse fra den 1/11 2020 og frem med henvisning til, at klager ikke havde dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at overgå til en vurdering af klagers længerevarende erhvervsevne pr. 1/11 2020, da klagers tilstand havde stabiliseret sig i sådant omfang, at hendes fremtidige erhvervsevne kunne vurderes. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/11 2020 havde været nedsat med mindst 2/3, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at tjene mindst end 1/3 af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet lagde blandt andet vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der ikke blev beskrevet helbredsmæssige gener, som var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst 1/3 tid, hvis der i jobfunktionen blev taget behørigt hensyn til klagers skånehensyn. I relation til for meget opkrævet præmie fandt nævnet, at klager havde godtgjort at have krav på tilbagebetaling af præmie for perioden 2019-2023 med i alt 7.348.92 kr. Det forhold, at klager måtte have oppebåret et skattefradrag, var uden betydning for selskabets pligt til at tilbagebetale. Nævnet lagde i forhold til opkrævning og tilbagebetaling af for høj præmie i 2024 bl.a. vægt på, at den for meget betalte præmie i 2024 ville være af beskeden størrelse, at der var tale om en kort periode på 1 år frem til forsikringens ophør pr. 1/1 2025, samt selskabets oplysninger om, at det ikke var umiddelbart teknisk muligt for selskabet at ændre de fremtidige opkrævninger. I forhold til præmiestigning fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at nedsætte præmien af klagers erhvervsevnetabsforsikring - udover fejlberegningen fra 2019 til 1/1 2025 som selskabet havde anerkendt. I forhold til regulering af erhvervsevnetabsydelserne fandt nævnet, at klager ikke havde sandsynliggjort, at selskabet havde reguleret klagers erhvervsevneudbetalinger i strid med aftalegrundlaget. Klager delvist medhold.

Resultat

DELVIS MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, PRÆMIE, FØRTIDSPENSION, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne