Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af erhvervsevnetabsydelser trods slidgigt, psoriasis og diabetes

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98043Medhold til klager
Selskab
Danica Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Beløb i tvisten
5.000 DKK
Stikord
erhvervsevnetab · diagnoser · midlertidige ydelser · advokatomkostninger · bevis

Hvad sagen handlede om

Klageren blev sygemeldt på grund af flere alvorlige lidelser, herunder slidgigt, psoriasis og diabetes, og mistede efterfølgende sit arbejde. Han blev tilkendt kommunal seniorpension, og hans pensionsselskab udbetalte i en periode midlertidige erhvervsevnetabsydelser, men stoppede senere udbetalingen med henvisning til, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen i forhold til ethvert erhverv. Klageren mente, at hans helbredsproblemer forhindrede ham i at arbejde i noget omfang. Ankenævnet gav klageren medhold og lagde vægt på, at han havde flere alvorlige og til dels fremadskridende diagnoser, betydelige skånehensyn og begrænset funktionsniveau, samt at hans alder og uddannelsesniveau gjorde omskoling urealistisk. Nævnet fandt derfor, at erhvervsevnen reelt var nedsat med mindst halvdelen, og at selskabet skulle genoptage udbetalingen samt dække klagerens advokatudgifter med 5.000 kroner plus moms. Sagen viser, at vurderingen af erhvervsevnetab i forhold til det brede arbejdsmarked kræver en helhedsvurdering af helbred, alder og reelle omskolingsmuligheder, og at midlertidige udbetalinger ikke nødvendigvis kan afsluttes uden dokumenteret helbredsmæssig forbedring.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og dækning af advokatomkostninger. Klager blev sygemeldt den 2/9 2020 på grund af bl.a. slidgigt, psoriasis og diabetes. Han blev opsagt fra sit arbejde med fratrædelse den 31/12 2020. Klager blev i kommunalt regi tilkendt seniorpension med virkning fra 1/4 2021. Selskabet ydede på midlertidigt grundlag præmiefritagelse og udbetalte erhvervsevnetabsydelser fra 2/12 2020 til 1/1 2021. Selskabet afviste herefter at udbetale helbredsbetingede ydelser, idet klagers generelle erhvervsevne ikke blev vurderet nedsat med mindst halvdelen. Klager anførte, at hans helbredsmæssige gener hindrede ham i beskæftigelse inden for ethvert erhverv. Selskabet anerkendte, at klagers erhvervsevne var nedsat i mindre grad. Selskabet anførte, at sagens sundhedsfaglige materiale viste, at klagers forskellige diagnoser ikke var tilstrækkelige til at statuere et erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv. Nævnet fandt, at klagers erhvervsevne pr. 1/1 2021 var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skulle derfor yde dækning i henhold til aftalegrundlaget. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager havde en række alvorlige diagnoser, der på hver sin måde var med til væsentligt at nedsætte hans funktionsniveau, og at flere af klagers lidelser blev vurderet til at være progredierende. Nævnet lagde også vægt på, at klager havde betydelige skånehensyn i forhold til det brede arbejdsmarkedet, herunder skånehensyn i forhold til rygbelastende arbejde og begrænset gangfunktion. Af kommunalt journalnotat af 2/3 2021 fremgik det, at klagers gener generelt satte begrænsninger. Nævnet måtte lægge til grund, at klager havde begrænset udholdenhed og koncentration. Nævnet lagde videre vægt på klagers alder, og at en (kortere) omskoling ikke forekom realistisk, henset til klagers alder og uddannelsesniveau. Nævnet fandt, at selskabet skulle dække klagers udgifter til advokat med 5.000 kr. plus moms. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, DIAGNOSE, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne