Strid om erhvervsevnetab og tilbagebetalingskrav efter depression og praktik

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning af erhvervsevnetab og selskabets tilbagebetalingskrav. Klager, som drev selvstændig virksomhed, blev sygemeldt den 6/9 2023 grundet depression. Klager anmeldte tab af erhvervsevne den 21/12 2023. Klagers forsikring gav ret til dækning, hvis klagers erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke var nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Selskabet ydede erhvervsevnedækning fra den 1/1 2024. Selskabet oplyste, at klager skulle give besked, hvis klager begyndte på et arbejdsmarkedsrettet tiltag som fx praktik. Klager startede i praktik den 6/5 2024 og øgede gradvis i tid. Den 5/11 2024 var han i praktik ca. 20 timer ugentligt. Den 2/12 2024 oplyste klager, at han var startet i praktik 20 timer om ugen. Den 16/12 2024 meddelte selskabet, at klager var i praktik over 1/3 af en normal arbejdsuge, hvorefter selskabet havde stoppet udbetalingerne foreløbigt pr. 1/1 2025. Den 6/1 2025 meddelte selskabet, at selskabet havde modtaget dokumentation for, at klager arbejdede over 1/3 pr. 5/11 2024, hvorfor klagers erhvervsevne ikke længere var nedsat med 2/3. Selskabet stoppede dækningen og krævede, at klager tilbagebetalte de ydelser, han havde modtaget fra den 5/11 2024 til den 1/1 2025. Den 14/5 2025 var klager fortsat i praktik. Klager blev den 1/1 2025 købt ud af sin virksomhed grundet samarbejdsproblemer med samejeren. Klager afviste tilbagebetalingskravet og ønskede fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter den 5/11 2024. Nævnet fandt, at klagers midlertidige erhvervsevne var nedsat i dækningsberettende grad frem til den 1/1 2025. På denne baggrund og da klager var i et afklarende praktikforløb og ikke kunne indse, at han ikke var berettiget til at modtage ydelser fra selskabet, havde selskabet ikke et tilbagebetalingskrav på de 32.172 kr., som selskabet havde betalt til klager for perioden 5/11 2024 til 1/1 2025. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans midlertidige eller generelle erhvervsevne pr. 1/1 2025 var nedsat med to tredjedele. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at yde fortsat dækning pr. 1/1 2025. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager blev købt ud af interessentskabet den 1/1 2025, hvorefter det erhvervsmæssige konfliktfyldte samarbejde med samejeren i forbindelse med driften - som var en udløsende faktor i forhold til klagers depression - ophørte. Nævnet bemærkede, at forsikringen alene dækkede et helbredsbetinget erhvervsevnetab, hvorimod erhvervsevnetab, der var påvirket/forårsaget af f.eks. private/sociale forhold ikke berettigede til dækning. Nævnet lagde også vægt på, at klager startede i praktik i maj 2024 og gradvis øgede timeantallet, og at han fra 5/11 2024 havde været i stand til at arbejde 20 timer ugentligt i praktik med håndværksmæssige opgaver. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at det pr. 1/1 2025 måtte stå klart, at den gradvise øgning af timeantallet, som klager gennem en periode havde været i stand til, nu var af en sådan vedvarende karakter, at dette kunne indgå ved vurderingen af såvel den midlertidige som den generelle erhvervsevne. Sagen blev behandlet sammen med sagsnr. 104505. Klager delvis medhold.