Afslag på tandbehandling med implantat efter rodspidsbetændelse på røntgen

Resumé

Klager over selskabets afvisning på dækning af tandbehandling. Klagen tegnede den 30/10 2023 dækning for tandbehandling. Klager fremsendte tandlægeregning af 25/9 2024 på 3.159,32 kr. for røntgen, fjernelse af tand +2, lokalbedøvelse og smileprotese. Selskabet ydede refusion for tandlægebehandlingen med 2.228 kr. Klager fremsendte i marts 2025 tandlægeregning af 3/3 2025 på 13.212,96 kr. for yderligere dækning for tand +2 i form af implantat, membranbehandling og knogleopbygning. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at røntgenfotografi af 18/9 2024 viste rodspidsbetændelse i et sådant omfang, at årsagen til behandlingen for +2 ikke først var opstået efter karensperiodens udløb. Klager anførte, at der ifølge hans tandlæge var tale om "død" betændelse, at hvis ikke stifttanden var knækket, ville det sandsynligvis aldrig være blevet opdaget, at man ikke kan se, om det er aktiv eller død betændelse på et røntgenbillede, og at tand +2 aldrig havde givet problemer, før den knækkede. Selskabet anførte, at behovet for den konkrete behandling var opstået før karensperiodens udløb, at årsagen til behandlingen skyldtes, at tanden var løs og ikke længere kunne sidde fast og at den omfattende betændelse og diagnosen rodspidsbetændelse ikke kunne være opstået på cirka 10 måneder. Nævnet fandt, at tandbehandlingen med implantat, membranbehandling og knogleopbygning ikke var dækket, idet denne behandling var valgt på baggrund af røntgenbilledets indikation på betændelse i rodspidsen på tanden +2, som nævnet vurderede har været behandlingskrævende, inden karensperioden udløb den 30/12 2024. Nævnet fandt, at behovet for tandbehandlingen af den knækkede stifttand var opstået i forsikringstiden, og at selskabet - udover den allerede udbetalte erstatning på 2.228 kr. - skulle dække skønsmæssigt 9.000 kr. svarende til reetablering af stift og krone. Klager delvis medhold.