Strid om erhvervsevnetab og karensperiode ved skulderskade

Sagen handlede om afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning i en individuel pensionsordning. Klager blev sygemeldt på grund af skulderproblemer og var senere blevet opsagt fra sit job. Selskabet havde ydet midlertidig dækning i perioder, men vurderede efterfølgende, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og afviste derfor dækning i en mellemliggende periode samt efter en senere dato. Klager fik efterfølgende konstateret spinalstenose i nakken ved en MR-scanning, hvilket han blev opereret for, hvorefter hans gener aftog. Nævnet fandt det godtgjort, at klagers erhvervsevne i den omstridte periode faktisk havde været nedsat i dækningsberettigende grad, da han ikke var tilstrækkeligt udredt på det tidspunkt, selskabet traf sin afgørelse. For perioden efter operationen fandt nævnet, at sagen ikke var tilstrækkeligt lægeligt belyst til at afgøre, om der var sket en væsentlig forværring, og selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagsbehandlingen og indhente en speciallægeerklæring. Sagen viser, at forsikringsselskaber skal sikre en tilstrækkelig lægelig udredning, før de kan afslå erhvervsevnetabsdækning, særligt når nye diagnoser og behandlinger kan have betydning for vurderingen.