Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af ydelser efter sygemelding med stress og depression

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101466Afvist / ikke realitetsbehandlet
Selskab
Nordea Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · arbejdsprøvning · fleksjob · midlertidige ydelser · bevisusikkerhed · afvisning

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en klager, der blev opsagt fra sit arbejde og kort efter sygemeldt med stress, depression og angst. Klager søgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne, og selskabet ydede midlertidige ydelser i en periode, men stoppede dem, da det vurderede, at det generelle erhvervsevnetab ikke var tilstrækkeligt nedsat. Klager gennemgik herefter flere perioder med virksomhedspraktik med gradvist stigende arbejdstid og blev til sidst ansat i fleksjob. Nævnet fandt, at klagers tilstand ikke var stabil og afklaret ved det tidspunkt, selskabet stoppede ydelserne, og at selskabet derfor ikke på det tidspunkt kunne overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Nævnet fandt dog, at bedømmelsen af, om klager senere opfyldte betingelserne for både et medicinsk og et økonomisk erhvervsevnetab, indebar en høj grad af usikkerhed, blandt andet fordi klager havde en akademisk baggrund og nu var i fleksjob. Nævnet vurderede derfor, at sagen ikke egnede sig til behandling på det foreliggende, skriftlige grundlag, og afviste at tage stilling til den. Sagen viser, at nævnet kan afvise sager, hvor den økonomiske vurdering af erhvervsevnetab er for kompleks til at afgøres uden mundtlig bevisførelse.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning efter den 1/6 2021. Klager - som var født i 1970'erne og akademisk uddannet - blev med virkning fra den 30/9 2020 opsagt fra sit arbejde, og han blev den 6/11 2020 sygemeldt fra ledighed med stress, depression og angst. Klager ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne den 9/7 2021. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser og ydede indbetalingsfritagelse fra den 1/2 2021 til den 1/6 2021, hvor selskabet stoppede ydelserne med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevnetab ikke var nedsat med mindst 2/3. Klager var fra den 26/4 2021 til den 28/2 2022 i virksomhedspraktik, hvor arbejdstiden blev øget fra 12 timer pr .uge til 5.5 timer pr. dag i 4 dage om ugen. Klager var i virksomhedspraktik fra marts 2022 med en ugentlig arbejdstid på 18 timer. Han blev indstillet til fleksjob den 6/6 2023 og blev ansat i fleksjob den 13/6 2023 med ugentlig arbejdstid på 18 timer. Nævnet fandt indledningsvist, at klagers midlertidige erhvervsevne pr. 1/6 2021 og frem til den 4/5 2022 var nedsat med mindst 2/3. Nævnet lagde vægt på, at klagers helbredstilstand pr. 1/6 2021 ikke var stabil og afklaret i en sådan grad, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Nævnet fandt, at klagers tilstand først havde stabiliseret sig i en sådan grad pr. 4/5 2022. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager blev sygemeldt den 6/11 2020, og at der fortsat blev foretaget justering i klagers medicin i september 2021, idet klager oplevede for mange bivirkninger. Nævnet lagde også vægt på, at klager var i psykologisk samtaleforløb fra den 30/9 2021 til den 30/12 2021, og at det fremgik af psykiatrisk notat af 4/5 2022, at klagers tilstand var stationær. Nævnet fandt, at bedømmelsen af om klageren var berettiget til dækning i form af et midlertidigt og/eller varigt erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelsernes pkt. 8, bl.a. beroede på en bedømmelse af, om klager opfyldte det medicinske erhvervsevnetab og det økonomiske erhvervsevnetab. Særligt i forhold til bedømmelsen af det økonomiske erhvervsevnetab fandt nævnet, at der - når henses til det oplyste om klagers akademisk/tekniske uddannelsesniveau og hidtidige beskæftigelse, samt at klager nu var i flexjob - bestod en høj grad af usikkerhed om bedømmelsen af de fremkomne faktiske oplysninger i forhold til forsikringsbetingelsernes kriterier. Sagen skønnedes på den baggrund ikke egnet til behandling ved nævnet. Sagen afvist.

Resultat

PARAGRAF 4

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, BEVIS, ARBEJDSPRØVNING, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne