Fall – magevirus - svimlet – ulykke – unntak - sykelig tilstand. (FinKN 2026-1104)

Saksforhold

Forsikrede skadet ryggmargen etter fall. Forsikrede var på toalettet i forbindelse med magevirus/oppkast, men husket lite om hendelsen. Ektefellen, meldte krav under forsikringen og beskrev da at forsikrede «svimlet og falt forover». Foretaket avslo krav med henvisning til at det ikke forelå ulykke i vilkårenes forstand, subsidiært under henvisning til unntak for ulykkesskader «som skyldes sykdom, sykelig tilstand eller anlegg». Saken reiste spørsmål om skaden er å anse som en ulykkesskade, og i så fall om foretaket kan avslå med hjemmel i unntaksbestemmelsen. Nemnda bemerket at etter nemndas praksis anses skade etter fall som en ulykkesskade, uten at det er nødvendig å påvise en ytre årsak til fallet. Nemnda uttalte at HR-2024-1982A hadde lite overføringsverdi, ettersom dommen gjaldt yrkesskadeforsikringen, der ulykkesbegrepet ikke er det samme som i ulykkesforsikring. Aktuelle hendelse måtte anses som en ulykke i tråd med tidligere nemndspraksis. Nemnda bemerket videre at det i tråd med nemndspraksis kun er fall som følge av mer langvarig eller permanent sykdom/ sykelig tilstand som omfattes av tilsvarende unntak. Ettersom det i denne saken ikke var opplysninger som tilsa en slik tilstand, hadde ikke foretaket sannsynliggjort at unntaket kom til anvendelse. Forsikrede hadde videre krav på dekning av rimelige og nødvendige advokatutgifter. Nemnda ga forsikrede medhold.