Helseforsikring – kreft – alminnelig akseptert behandling- dekningstilsagn. (FinKN 2025-376)

Saken gjaldt en person med tykktarmskreft som i flere år deltok i en behandlingsstudie ved et offentlig sykehus, og som hadde god effekt av behandlingen. Da studien var avsluttet, ønsket forsikrede å fortsette behandlingen og krevde dekning av utgiftene gjennom sin helseforsikring. Foretaket avslo kravet med henvisning til at behandlingen ikke var alminnelig akseptert i det medisinske fagmiljøet i Norden, slik vilkårene krevde for dekning. Spørsmålet for nemnda var om behandlingen kunne anses som alminnelig akseptert, og om foretaket likevel hadde gitt et bindende løfte om å dekke den. Nemnda la til grunn at ordlyden i vilkårene skiller mellom offentlig godkjente behandlingsmetoder, som er dekket, og utprøvende behandling, som faller utenfor. Siden behandlingen kun ble gitt som ledd i en studie og ikke som ordinær behandling ved offentlige sykehus, kunne den ikke anses som alminnelig akseptert i Norden. Nemnda fant heller ikke at foretaket hadde gitt et bindende dekningstilsagn. Saken viser at helseforsikringer normalt ikke dekker behandling som fortsatt er på forsøksstadiet, selv om den har vist god effekt for den enkelte pasient.