Lipødem – behandling – forsikringstilfelle – vilkårsendring – fal. § 12-7.
- Selskap
- Eika Forsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 12-7
- Stikkord
- lipødem · forsikringstilfelle · vilkårsendring · behandlingsforløp · henvisning
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en kvinne som hadde fått påvist lipødem og skulle gjennomgå flere operasjoner. Hun ble henvist til spesialist i 2023, og fikk beskjed om at hun trengte flere behandlinger. Første operasjon ble gjennomført i februar 2024, kort tid etter at nye vilkår trådte i kraft som unntok lipødembehandling fra dekning. Da hun senere skulle gjennomføre operasjon nummer to, avslo selskapet kravet med henvisning til det nye unntaket. Spørsmålet nemnda måtte ta stilling til var om de ulike operasjonene skulle regnes som ett samlet forsikringstilfelle, eller om hver operasjon skulle vurderes for seg etter vilkårene som gjaldt på det aktuelle tidspunktet. Nemnda la til grunn at et behandlingsbehov som fremgår av en henvisning, utgjør ett og samme forsikringstilfelle, selv om behandlingen strekker seg over flere omganger og tidspunkter. Siden henvisningen ble sendt før vilkårsendringen, ble hele behandlingsbehovet ansett å ha oppstått før endringen trådte i kraft. Forsikrede fikk dermed medhold i at også den andre operasjonen skulle dekkes. Lærdommen for forbrukere er at tidspunktet for når et behandlingsbehov først ble dokumentert og henvist, kan være avgjørende for hvilke vilkår som kommer til anvendelse, selv om selve behandlingen strekker seg over lang tid og går over en vilkårsendring.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede kontaktet foretaket med forespørsel om dekning av utgifter til behandling av lipødem. Vedlagt kravet var en henvisning fra fastlege, med ønske om vurdering av operasjonsindikasjon. Foretaket oversendte henvisningen til spesialist, og forsikrede ble satt opp til konsultasjon. Ved konsultasjon i desember 2023, konkluderte spesialist med at det forelå indikasjon for operasjon, og at forsikrede kom til å trenge fire til seks behandlinger. Hun ble satt opp til første operasjon i februar 2024. I januar 2024 trådte nye vilkår i kraft, hvor behandling av lipødem var unntatt dekning. Etter at første operasjonen var gjennomført, ble forsikrede satt opp til ny operasjon i juni 2024. Da foretaket mottok krav for operasjon nummer to, avslo det på bakgrunn av unntaket for behandling av lipødem i 2024-vilkårene. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde rett til dekning av videre behandling av lipødem, herunder om de ulike operasjonene kunne anses som ett og samme forsikringstilfelle. Nemnda sluttet seg til sekretariatets vurdering om at behandling også kunne forstås som et behandlingsforløp. Videre at det behandlingsbehov som angis i en henvisning er ett og samme forsikringstilfelle. Ettersom henvisningen i 2023 ble sendt før vilkårsendringen i 2024, inntraff forsikringstilfellet før vilkårsendringen. Forsikrede måtte derfor få dekket behandlingsbehovet epikrisen anga. Nemnda ga forsikrede medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
kritisk sykdom · bindevevssykdom · uttømmende vilkår · diagnoseliste
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
CFS/ME · varig medisinsk invaliditet · avvisning · effektivitet
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
uriktige opplysninger · oppsigelse · saksbehandlingstid · helseopplysninger · opplysningsplikt
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
stomi · reversering · varig resultat · medisinsk nødvendighet · vilkårstolkning
Behandlingsforsikring – varighet pr. «behandling» – egenandel – antall behandlinger – vilkårstolkning
fysioterapi · egenandel · vilkårstolkning · antall behandlinger · behandlingslengde