Fall – ryggplager – tidligere påvist osteoporose – årsakssammenheng – unntak – sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon. (FinKN 2024-758)
- Selskap
- Gjensidige
- Stikkord
- fall · ryggskade · osteoporose · årsakssammenheng · sykdomsunntak
Hva saken handlet om
Forsikrede falt og fikk et kompresjonsbrudd i ryggen, og hadde fra før diagnosen benskjørhet. Etter fallet utviklet forsikrede kroniske smerter, og en senere MR viste blant annet de kjente bruddene samt degenerative forandringer. Selskapets rådgivende lege mente at et vanlig kompresjonsbrudd normalt gir sykmelding i inntil noen måneder, og selskapet erkjente ansvar for denne perioden, men avslo å dekke plager utover dette under henvisning til unntaket for skade som skyldes sykdom eller sykelig tilstand. Spørsmålet i saken var om det var årsakssammenheng mellom fallskaden og de vedvarende plagene, og om unntaket for sykdom kom til anvendelse. Nemnda fant at selskapet ikke i tilstrekkelig grad hadde sannsynliggjort at unntaket gjaldt, og forsikrede fikk medhold i at plagene utover den erkjente perioden også skulle dekkes. Saken viser at det er forsikringsselskapet som må sannsynliggjøre at et unntak for sykdom eller sykelig tilstand kommer til anvendelse, og at en tidligere diagnose ikke automatisk innebærer at senere plager skyldes denne tilstanden fremfor selve ulykken.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede falt og pådro seg et kompresjonsbrudd i ryggen 15.7.22. Forsikrede hadde tidligere fått diagnosen osteoporose. Etter hendelsen fikk forsikrede kroniske smerter i ryggen. MR tatt i desember 2022 viste de kjente frakturene, Modic forandringer og degenerative forandringer. Foretakets rådgivende lege uttalte at etter et ukomplisert kompresjonsbrudd i nedre del av brystryggen uten osteoporose, vil man generelt regne med en sykmeldingsperiode på ca. 6 uker til 3 måneder. Foretaket erkjente ansvar for forsikredes plager i en periode på 3 måneder, men anførte at det ikke var ansvarlig for plager utover dette under henvisning til unntaket for skade som skyldes sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon kom til anvendelse. Saken reiste spørsmål om det var årsakssammenheng mellom skaden og forsikredes plager utover 3 måneder, og da om unntaket for skade som skyldes sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon kom til anvendelse. Etter en konkret vurdering uttalte nemnda at foretaket ikke i tilstrekkelig grad hadde sannsynliggjort at unntaksbestemmelsen for skader som tilskrev seg fra annen sykdom eller sykelig tilstand kom til anvendelse. Forsikrede ble gitt medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
Flere saker om samme tema
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Maskin på fot – skulderplager – tidsnære opplysninger – årsakssammenheng.
Saken gjaldt krav om erstatning etter at en tung maskin landet på foten til forsikrede, som fikk flere brudd.
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Trafikkulykke – påkjørsel bakfra – nakkeplager – årsakssammenheng.
Saken gjaldt en skadelidt som ble påkjørt bakfra, og som i etterkant fikk fastsatt 25 prosent varig medisinsk invaliditet.
- UlykkesforsikringMedhold til forbruker
Fall – magevirus - svimlet – ulykke – unntak - sykelig tilstand.
Saken gjaldt en forsikret som falt og skadet ryggmargen mens vedkommende var på toalettet i forbindelse med magevirus og oppkast.
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Strømgjennomgang – div. plager – årsakssammenheng.
Saken gjaldt krav om erstatning etter at forsikrede ble utsatt for strømgjennomgang fra arm til arm på jobb i 2020.
Zurich Insurance plc Norway Branch
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Løpetur – vriding – kneskade – tidsnære opplysninger – ytre begivenhet - ulykke.
Saken gjaldt en kneskade som oppstod under en løpetur i skogen.