Behandlingsforsikring – hjerteoperasjon – behandlingsmetode – utlandet - tolkning av vilkår - avtl. § 36.

Saken gjaldt en behandlingsforsikring der forsikrede hadde behov for operasjon av en lekkasje i mitralklaffen. Norske leger anbefalte åpen hjerteoperasjon, men forsikrede ønsket i stedet en kikkhullsoperasjon med en bestemt robotassistert metode, og fikk støtte for dette fra enkelte leger både i Norge og i utlandet. Selskapets rådgivende leger mente den ønskede metoden ikke var medisinsk nødvendig. Forsikrede valgte likevel å reise til utlandet og gjennomføre operasjonen med delvis støtte fra Helfo og Pasientreiser, men uten samtykke fra forsikringsselskapet på forhånd. Spørsmålet for nemnda var om de resterende utgiftene til operasjonen var dekket under forsikringen. Nemnda la til grunn at vilkårene som hovedregel bare dekket utredning og behandling innenfor Norden, og at det ikke var dokumentert at nødvendig kompetanse manglet i Norden for den aktuelle tilstanden. Forsikrede fikk derfor ikke medhold i kravet om dekning av utgiftene til operasjonen i utlandet. Nemnda avviste også et krav om billighetserstatning, da det ikke forelå rettslig grunnlag for det. Saken viser at behandlingsforsikringer ofte er geografisk avgrenset, og at ønske om en bestemt behandlingsmetode ikke automatisk gir rett til dekning utenfor det avtalte området.