Idrettsforsikring – idrettsskade - operasjon – forhåndsgodkjenning – behandlernettverk. (FinKN 2024-578)

Saken gjaldt en forsikret med tilbakevendende plager i akillessenene, som fikk ulike diagnoser fra flere leger. Han meldte skaden og fikk henvisning til en klinikk, men oppsøkte også en annen lege for en fornyet vurdering. Forsikringsselskapet avslo å dekke operasjoner utført av denne legen fordi han ikke var del av selskapets kvalitetssikrede behandlernettverk, og fordi behandlingen ikke var forhåndsgodkjent. Forsikrede valgte likevel å gjennomføre to operasjoner, og krevde disse dekket i etterkant. Nemnda vurderte forsikringsvilkårene og kom til at forsikrede ikke hadde krav på dekning av operasjonene, siden vilkårene om forhåndsgodkjenning og bruk av behandlernettverk ikke var oppfylt. Selskapet fikk dermed medhold. Saken viser hvor viktig det er å sette seg inn i forsikringsvilkårene før man gjennomfører behandling, spesielt kravet om forhåndsgodkjenning og bruk av avtalte behandlere eller klinikker. Dersom man velger å gå utenom disse kravene, risikerer man å måtte dekke kostnadene selv, selv om diagnosen og behovet for behandling ikke er omtvistet. For forsikringstakere er det derfor lurt å avklare dekning og godkjenning med selskapet før behandling igangsettes, særlig ved planlagte inngrep som operasjoner.