Hopp til innhold
forsikring.ai
Meny

Nakkeplager – atypisk symptomutvikling –årsakssammenheng-gjenopptak- skl. § 3-8 og avtl. § 36.

Avgjørelsesdato: Saksnummer: 2024-530Medhold til selskapet
Selskap
Gjensidige
Tema
Ulykkesforsikring
Lovhenvisninger
skl. § 3-8, avtl. § 36
Stikkord
nakkeslengskade · årsakssammenheng · gjenopptak · medisinsk dokumentasjon · ME

Hva saken handlet om

Saken gjaldt krav om gjenopptak av et forsikringsoppgjør etter en trafikkulykke i 2006, der skadelidte i sin tid fikk en bløtdelsskade i nakken og aksepterte et fullt og endelig oppgjør i 2010 basert på en spesialisterklæring som under tvil konkluderte med årsakssammenheng. Mange år senere ble skadelidte diagnostisert med moderat til alvorlig ME og fikk innvilget 100 prosent uføretrygd. Hun fremla da en ny spesialisterklæring som vurderte at skadene etter ulykken utgjorde en betydelig høyere medisinsk invaliditetsgrad enn tidligere lagt til grunn, og krevde gjenopptak av saken. Forsikringsselskapet mente den nye erklæringen bygget på en atypisk symptomutvikling som ikke kunne forklares medisinsk, og avviste kravet. Spørsmålet for nemnda var om det var sannsynliggjort en årsakssammenheng mellom ulykken og dagens plager og uførhet, som vilkår for gjenopptak. Nemnda fant at det ikke forelå tilstrekkelig dokumentasjon som sannsynliggjorde en slik sammenheng, og at den nye spesialisterklæringen ikke i tilstrekkelig grad forholdt seg til de prinsippene Høyesterett har lagt til grunn for vurdering av årsakssammenheng ved denne typen skader. Foretaket fikk medhold. Saken viser hvor krevende det er å få gjenopptatt gamle oppgjør basert på senere, mer alvorlig sykdomsutvikling uten klar medisinsk årsaksforklaring.

Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.

Nemndas sammendrag

Saksforhold

Skadelidte var utsatt for en trafikkulykke 29.8.06, da bilen hun satt i kolliderte med en bil foran. Etter hendelsen ble hun påført en bløtdelsskade i nakken. Det forelå en spesialisterklæring av 12.8.09 som, under tvil, konkluderte med årsakssammenheng og vurderte vmi til 8-10 %. Skadelidte aksepterte fullt og endelig oppgjør 8.12.10. Skadelidte kontaktet foretaket i juni 2019 og krevde gjenopptak. I legeerklæringer ved arbeidsuførhet til Nav av 11.11.19 og 22.4.20 fremgikk det at skadelidte hadde moderat til alvorlig grad av ME. Nav innvilget 100 % uføretrygd 1.5.20. Skadelidte fremla en spesialisterklæring av 4.7.23 fra dr. Y., som vurderte at hennes helseplager etter ulykken utgjorde 25 % vmi. Legen viste blant annet til en rapport som anerkjente at et lite mindretall av alle som utsettes for en skade med nakkeslengmekanisme utvikler alvorlige kroniske plager. Foretaket hevdet at spesialisterklæringen ikke kunne legges til grunn da den atypiske symptomutviklingen ikke kunne forklares med basis i medisinsk viten. Saken reiste spørsmål om skadelidte hadde sannsynliggjort at vilkårene for gjenopptak var til stede, herunder om det var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom trafikkulykken og anførte plager/uførhet i dag. Etter en konkret vurdering bemerket nemnda at det ikke var fremlagt dokumentasjon som sannsynliggjorde en årsakssammenheng mellom ulykken og anførte plager/uførhet i dag. Fremlagte spesialisterklæring forholdt seg ikke i tilstrekkelig grad til de prinsippene som Høyesterett har trukket opp i vurderingen av årsakssammenheng, og var ikke egnet til å sannsynliggjøre årsakssammenheng. Foretaket ble gitt medhold.

Kilde

Flere saker om samme tema