Behandlingsforsikring - lipødem – ytterligere behandling - medisinsk nødvendig. (FinKN 2024-458)
- Selskap
- If
- Stikkord
- lipødem · medisinsk nødvendighet · sannsynliggjøring · vilkårsendring · fettsuging
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en behandlingsforsikring der forsikrede tidligere hadde fått dekket operasjoner for lipødem i armer og ben. Etter at vilkårene ble endret, avslo selskapet dekning av videre behandling, inkludert operasjon i mageregionen. Etter klage aksepterte selskapet å dekke behandling av lipødem på mage etter de gamle vilkårene, men avslo senere en ny operasjon i samme område fordi det var uklart om behandlingsbehovet der faktisk skyldtes lipødem eller andre forhold. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede hadde krav på dekning av den videre behandlingen, og om det var sannsynliggjort at fettsugingen i magen var medisinsk nødvendig som følge av lipødem. Nemnda konkluderte med at dette ikke var tilstrekkelig sannsynliggjort, og selskapet fikk medhold i avslaget.
Saken viser at det ved behandlingsforsikring stilles krav til at forsikrede kan sannsynliggjøre sammenhengen mellom en diagnose og behovet for konkret behandling. Selv om tidligere behandling er blitt dekket, gir ikke dette automatisk rett til dekning av senere inngrep dersom årsakssammenhengen er usikker. For forsikringstakere er det viktig å være klar over at medisinsk dokumentasjon og klar sammenheng mellom diagnose og behandlingsbehov kan være avgjørende for om krav om dekning når frem.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede fikk dekket operasjoner og behandling av lipødem i armer og ben frem til mai 2022. Foretaket avslo videre behandling og operasjon i mageregionen som følge av endrede vilkår. Etter klage fra forsikrede, godkjente foretaket å dekke behandling for "lipødem på mage" etter gamle vilkår. Foretaket avslo senere operasjon i mageregion, da det var uklart om den videre behandlingen i mageregionen skyldtes lipødem. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på dekning av utgifter til ytterligere behandling, herunder om behandlingsbehovet i mage skyldtes lipødem. Etter en konkret vurdering konkluderte nemnda med at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det var lipødem som medførte at fettsuging i magen var medisinsk nødvendig. Foretaket be gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.