Behandlingsforsikring - lipødem – ytterligere behandling - medisinsk nødvendig.

Saken gjaldt en behandlingsforsikring der forsikrede tidligere hadde fått dekket operasjoner for lipødem i armer og ben. Etter at vilkårene ble endret, avslo selskapet dekning av videre behandling, inkludert operasjon i mageregionen. Etter klage aksepterte selskapet å dekke behandling av lipødem på mage etter de gamle vilkårene, men avslo senere en ny operasjon i samme område fordi det var uklart om behandlingsbehovet der faktisk skyldtes lipødem eller andre forhold. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede hadde krav på dekning av den videre behandlingen, og om det var sannsynliggjort at fettsugingen i magen var medisinsk nødvendig som følge av lipødem. Nemnda konkluderte med at dette ikke var tilstrekkelig sannsynliggjort, og selskapet fikk medhold i avslaget.

Saken viser at det ved behandlingsforsikring stilles krav til at forsikrede kan sannsynliggjøre sammenhengen mellom en diagnose og behovet for konkret behandling. Selv om tidligere behandling er blitt dekket, gir ikke dette automatisk rett til dekning av senere inngrep dersom årsakssammenhengen er usikker. For forsikringstakere er det viktig å være klar over at medisinsk dokumentasjon og klar sammenheng mellom diagnose og behandlingsbehov kan være avgjørende for om krav om dekning når frem.