Behandlingsforsikring – lipødem – forsikringstilfelle – vilkårsendring – fal. §§ 11-1, 11-2, 12-7, 19-2, 19-3, 19-6 og 19-8.
- Selskap
- If
- Lovhenvisninger
- FAL § 11-1, FAL § 11-2, FAL § 12-7, FAL § 19-2, FAL § 19-3, FAL § 19-6, FAL § 19-8
- Stikkord
- lipødem · vilkårsendring · forsikringstilfelle · informasjonsplikt · dekningstilsagn
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en behandlingsforsikring tegnet gjennom arbeidsgiver, hvor forsikrede ble operert flere ganger for lipødem. Selskapet endret vilkårene slik at lipødembehandling ble unntatt fra dekning, og informerte forsikringstaker og arbeidsgiver om dette samt la ut informasjon på intranett. Da forsikrede senere trengte behandling av mage, avslo selskapet med henvisning til at dette var et nytt forsikringstilfelle omfattet av de nye, strengere vilkårene. Tvisten dreide seg om hvorvidt den nye henvisningen var et nytt forsikringstilfelle, om selskapet tidligere hadde gitt et bindende løfte om å dekke all behandling, og om selskapet i det hele tatt kunne påberope de nye vilkårene siden bare forsikringstaker, og ikke forsikrede selv, var direkte orientert. Nemnda fant at den nye henvisningen var et nytt forsikringstilfelle, men at selskapet ikke kunne bruke de nye vilkårene fordi informasjonen til den forsikrede var mangelfull. Det ble ikke funnet bevis for at det forelå et bindende tilsagn om dekning av all lipødembehandling. Forsikrede fikk delvis medhold. Saken viser betydningen av at forsikringsselskaper informerer den forsikrede direkte og tydelig ved vilkårsendringer, ikke bare forsikringstakeren.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av en behandlingsforsikring tegnet av arbeidsgiver og ble henvist til vurdering av lipødem i desember 2020. Forsikrede ble operert totalt fire ganger med fettsuging av legger, framside og bakside lår, sete og armer. Foretaket endret vilkårene slik at behandling av lipødem var unntatt fra dekning fra 1.1.21. Informasjon om endringen ble sendt forsikringstaker, arbeidsgiver, og lagt ut på intranettet til arbeidsgiver. Foretaket avslo behandling av mage ettersom dette måtte anses som et nytt forsikringstilfelle og vilkårene i mellomtiden var endret. Saken reiste spørsmål om behandlingen av lipødem måtte anses som ett nytt forsikringstilfelle, samt om foretaket tidligere hadde gitt et bindende dekningstilsagn om å dekke all behandling av lipødem. Også spørsmål om foretaket kunne påberope de nye vilkårene, da kun forsikringstaker var orientert om endringen. Nemnda bemerket at et forsikringstilfelle i vilkårene var definert som en ny henvisning til konsultasjon utstedt i forsikringstiden. Den nye henvisningen måtte anses som et nytt forsikringstilfelle. Foretaket kunne ikke benytte de nye vilkårene grunnet mangelfull informasjon, og måtte vurdere den nye henvisningen etter de tidligere vilkårene. Forsikrede hadde ikke sannsynliggjort at foretaket hadde gitt et bindende dekningstilsagn. Forsikrede ble gitt delvis medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
kritisk sykdom · bindevevssykdom · uttømmende vilkår · diagnoseliste
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
CFS/ME · varig medisinsk invaliditet · avvisning · effektivitet
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
uriktige opplysninger · oppsigelse · saksbehandlingstid · helseopplysninger · opplysningsplikt
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
stomi · reversering · varig resultat · medisinsk nødvendighet · vilkårstolkning
Behandlingsforsikring – varighet pr. «behandling» – egenandel – antall behandlinger – vilkårstolkning
fysioterapi · egenandel · vilkårstolkning · antall behandlinger · behandlingslengde