Behandlingsforsikring – reoperasjon – medisinsk nødvendig – urimelig vilkår - avtl. § 36.

Saken gjaldt en kvinne som ble operert to ganger for rectusdiastase og overflødig hud på magen etter en tvillingfødsel. Forsikringsforetaket dekket begge operasjonene, men hun var fortsatt plaget med smerter og misfornøyd med det kosmetiske resultatet, og ønsket derfor en tredje operasjon. Alle legene i foretakets behandlernettverk avslo å utføre en slik operasjon, mens en lege utenfor nettverket var villig til å prøve. Foretaket avslo å dekke den tredje operasjonen fordi den ikke ble ansett som medisinsk nødvendig, og fordi vilkårene ga foretaket rett til å velge hvilken faglig anbefaling som skulle følges ved uenighet. Spørsmålet for nemnda var om operasjonen likevel var medisinsk nødvendig, og om vilkåret som ga foretaket denne valgretten var urimelig etter avtaleloven. Nemnda fant at det ikke var sannsynliggjort at den tredje operasjonen var medisinsk nødvendig, og vilkåret ble heller ikke ansett urimelig. Foretaket fikk medhold. Saken viser at behandlingsforsikringer normalt dekker medisinsk nødvendig behandling, ikke rent kosmetiske forbedringer, og at forsikringsselskaper kan legge avgjørende vekt på sitt eget legenettverks anbefalinger ved slik uenighet.