Behandlingsforsikring – lipødem – forsikringstilfelle – dekningstilsagn – vilkårsendring – advokatutgifter – fal. § 12-7.

Saksforhold

Forsikrede ble henvist til utredning av lipødem første gang 10.6.20 grunnet plager i underekstremiteter og overarmer. Foretaket endret vilkårene slik at behandling av lipødem var unntatt dekning fra 4.5.21. Informasjon om endringen ble sendt til forsikrede sammen med de nye forsikringsvilkårene. Det fremkom i epikrise 19.6.21 at forsikrede var usikker på om hun hadde lipødem i magenivå også, men at hun var plaget med ødemer i hele kroppen. Foretaket avslo i utgangspunktet krav om behandling av lipødem. Forsikrede klaget på avslaget og fikk medhold. Foretaket sendte i forbindelse med klagesaken en skriftlig bekreftelse på dekning. Forsikrede fikk dekket en rekke operasjoner for lipødem i legger, lår, sete og armer. Forsikrede ble henvist til operasjon av mage 17.6.23. Foretaket avslo operasjon i mageregion med henvisning til at dette var et nytt forsikringstilfelle som måtte behandles under nye vilkår som hadde unntak for behandling av lipødem. Spørsmål om behandling av lipødem i mage måtte anses som et nytt forsikringstilfelle og om foretaket hadde gitt bindende dekningstilsagn om å dekke sykdommen lipødem i sin helhet. Også spørsmål om foretaket kunne påberope de nye vilkårene som følge av at forsikrede ikke var informert om endringen av vilkåret på tilstrekkelig måte, og om forsikrede hadde krav på utgifter til juridisk bistand. Etter en konkret vurdering bemerket nemnda at henvisningen til operasjon av mage 17.6.23 måtte anses som et nytt forsikringstilfelle etter vilkårene. Forsikrede hadde ikke sannsynliggjort at foretaket har gitt dekningsbekreftelse på å dekke behandling av sykdommen lipødem i sin helhet. Nemnda bemerket videre at foretakets informasjon om vilkårsendringene var i samsvar med lovgivningen. Det var ikke grunnlag for å pålegge foretaket å dekke utgifter til juridisk bistand. Nemndas konklusjon var at foretaket ble gitt medhold.