Behandlingsforsikring – lipødem – forsikringstilfelle – vilkårsendring – informasjon - fal. §§ 12-7 og 11-2.
- Selskap
- If
- Lovhenvisninger
- FAL § 12-7, FAL § 11-2
- Stikkord
- lipødem · vilkårsendring · forsikringstilfelle · informasjonsplikt · dekningstilsagn
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en kollektiv helseforsikring der selskapet endret vilkårene slik at lipødem ble unntatt fra dekning. Forsikrede fikk senere diagnosen lipødem og gjennomgikk flere operasjoner over tid, i bein og etter hvert i armer. Selskapet dekket først operasjoner fordi det ikke hadde varslet arbeidsgiveren tilstrekkelig om vilkårsendringen før fornyelsen, men avslo senere krav om operasjon i armer fordi dette ble ansett som et nytt forsikringstilfelle som falt inn under det nye, strengere vilkåret. Spørsmålet for nemnda var om denne senere operasjonen skulle vurderes etter de nye vilkårene, om selskapet tidligere hadde gitt et bindende løfte om å dekke all behandling av lipødem, og om selskapet likevel kunne påberope vilkårsendringen selv om varslingsreglene ikke var fulgt til punkt og prikke. Nemnda kom til at forsikringstilfellet for armoperasjonen inntraff etter at forsikrede allerede var kjent med vilkårsendringen, og at det derfor ikke var noe å bebreide selskapet. Det forelå heller ikke noe bindende tilsagn om dekning av all fremtidig behandling. Saken viser at det avgjørende tidspunktet for hvilke vilkår som gjelder, er når det aktuelle behandlingsbehovet oppstår, og at kunnskap om en vilkårsendring kan være nok selv om formell varsling har vært mangelfull.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av en kollektiv helseforsikring tegnet av ektefellens arbeidsgiver. Foretaket endret vilkårene slik at lipødem var unntatt dekning fra 1.2.21. Forsikrede fikk påvist lipødem i lår, legger og ankler 5.11.21 og foretaket avslo krav om behandling for lipødem med henvisning til vilkårsendringen. Forsikrede ble operert 18.5.22 med fettsuging i ankler, legger og knær. Etter klage fra forsikrede, godtok foretaket 3.6.22 å dekke operasjonen, da det ikke hadde varslet arbeidsgiver (forsikringstaker) tilstrekkelig om vilkårsendringen før fornyelse 1.2.22. Foretaket oversendte nye vilkår samt informasjon om endringen til forsikrede 3.6.22. Forsikrede ble operert i lår 15.8.22, som foretaket dekket. Forsikrede fikk henvisning til operasjon i armer 3.3.23. Foretaket avslo kravet, da henvisningen måtte anses som et nytt forsikringstilfelle som var omfattet av vilkårsendringen. Saken reiste spørsmål om henvisningen av lipødem i armer måtte anses som ett nytt forsikringstilfelle, samt om foretaket tidligere hadde gitt et bindende dekningstilsagn om å dekke all behandling av lipødem, inkludert armer. Saken reiste også spørsmål om foretaket kunne påberope de nye vilkårene som følge av at forsikrede var informert om endringen på annen måte enn i forsikringsavtaleloven (fal.) § 12-7 fjerde ledd, herunder om fal. § 11-2 fjerde ledd kunne anvendes analogisk. Etter nemndas vurdering inntraff forsikringstilfellet for operasjon i arm 3.3.23 og saken måtte vurderes i lys av de vilkår som da gjaldt. Nemnda bemerket ellers at det ikke var grunnlag for en anførsel om at foretaket hadde gitt et bindende dekningstilsagn om å dekke all behandling av lipødem. Mht. spørsmålet om foretaket hadde gitt tilstrekkelig informasjon om vilkårsendringen 1.1.21, viste nemnda til juridisk teori og konkluderte med at forsikrede ikke kunne påberope manglende varsling om vilkårsendring i et tilfelle hvor hun likevel var kjent med endringen. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
kritisk sykdom · bindevevssykdom · uttømmende vilkår · diagnoseliste
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
CFS/ME · varig medisinsk invaliditet · avvisning · effektivitet
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
uriktige opplysninger · oppsigelse · saksbehandlingstid · helseopplysninger · opplysningsplikt
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
stomi · reversering · varig resultat · medisinsk nødvendighet · vilkårstolkning
Behandlingsforsikring – varighet pr. «behandling» – egenandel – antall behandlinger – vilkårstolkning
fysioterapi · egenandel · vilkårstolkning · antall behandlinger · behandlingslengde