Behandlingsforsikring – lipødem – forsikringstilfelle – dekningstilsagn – vilkårsendring – fal. §§ 12-7, 11-2.
- Selskap
- If
- Lovhenvisninger
- FAL § 12-7, FAL § 11-2
- Stikkord
- lipødem · vilkårsendring · forsikringstilfelle · dekningstilsagn · informasjonsplikt
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en kollektiv helseforsikring hvor forsikrede fikk avslag på dekning av en operasjon i armene knyttet til lipødem. Foretaket hadde endret vilkårene slik at behandling av lipødem ble unntatt fra dekning, og spørsmålet var om operasjonen i armene skulle behandles etter de gamle eller de nye vilkårene. Nemnda kom til at forsikringstilfellet inntraff på operasjonstidspunktet i 2023, og at saken derfor måtte vurderes etter de nye vilkårene som da gjaldt. Nemnda fant heller ikke grunnlag for at foretaket tidligere hadde gitt et bindende løfte om å dekke all fremtidig behandling av lipødem, selv om enkelte kroppsdeler var dekket under de gamle vilkårene. Et sentralt spørsmål var også om forsikrede var tilstrekkelig informert om vilkårsendringen. Selv om informasjonen ikke var gitt på akkurat den måten loven i utgangspunktet krever, la nemnda vekt på at forsikrede faktisk var kjent med endringen gjennom annen kommunikasjon fra selskapet. Dette var nok til at hun ikke kunne påberope seg manglende varsel. Læringen for forbrukere er at forsikringstilfellet som hovedregel knyttes til tidspunktet behandlingen faktisk finner sted, ikke til når plagene først oppsto, og at kjennskap til en vilkårsendring kan være bindende selv om varslingen ikke fulgte standardprosedyren.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av en kollektiv helseforsikring tegnet av arbeidsgiver, da hun ble henvist til "utredning og vurdering terapi" i forbindelse med langvarige plager/smerter i legger 7.9.20. Foretaket endret vilkårene slik at behandling av lipødem var unntatt dekning fra 1.1.21. Informasjon om endringen ble sendt forsikringstaker (arbeidsgiver). Forsikrede fikk påvist lipødem 24.9.21 og foretaket avslo i utgangspunktet krav om behandling av lipødem, med henvisning til vilkårsendringen. Forsikrede ble informert om endringen i forbindelse med avslaget og i forbindelse med senere intern klagebehandling. Foretaket godkjente etter hvert å dekke behandling av legger, lår og sete under de gamle vilkårene. Forsikrede ble henvist til operasjon av armer i 2023, en operasjon foretaket avslo å dekke med henvisning til at dette var et nytt forsikringstilfelle som måtte behandles under nye vilkår. Saken reiste spørsmål om operasjon av lipødem i armene måtte anses som et nytt forsikringstilfelle, samt om foretaket hadde gitt bindende dekningstilsagn om å dekke all behandling av lipødem, inkludert armer. Saken reiste også spørsmål om foretaket kunne påberope de nye vilkårene som følge av at forsikrede var informert om endringen på annen måte enn i forsikringsavtaleloven (fal.) § 12-7 fjerde ledd, herunder om fal. § 11-2 fjerde ledd kunne anvendes analogisk. Etter nemndas vurdering inntraff forsikringstilfellet for operasjon i arm 17.6.23 og saken måtte vurderes i lys av de vilkår som da gjaldt. Nemnda bemerket ellers at det ikke var grunnlag for en anførsel om at foretaket hadde gitt et bindende dekningstilsagn om å dekke all behandling av lipødem. Mht. spørsmålet om foretaket hadde gitt tilstrekkelig informasjon om vilkårsendringen 1.1.21, viste nemnda til juridisk teori og konkluderte med at forsikrede ikke kunne påberope manglende varsling om vilkårsendring i et tilfelle hvor hun likevel var kjent med endringen. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
kritisk sykdom · bindevevssykdom · uttømmende vilkår · diagnoseliste
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
CFS/ME · varig medisinsk invaliditet · avvisning · effektivitet
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
uriktige opplysninger · oppsigelse · saksbehandlingstid · helseopplysninger · opplysningsplikt
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
stomi · reversering · varig resultat · medisinsk nødvendighet · vilkårstolkning
Behandlingsforsikring – varighet pr. «behandling» – egenandel – antall behandlinger – vilkårstolkning
fysioterapi · egenandel · vilkårstolkning · antall behandlinger · behandlingslengde