Skulder – oppgjørsavtale – uføregrad – årsakssammenheng – etteroppgjør – standardforskriften § 5-1. (FinKN 2023-378)
- Selskap
- Gjensidige
- Lovhenvisninger
- standardforskriften § 5-1
- Stikkord
- uføregrad · årsakssammenheng · oppgjørsavtale · etteroppgjør · skulderskade
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en person som ble skadet i en voldshendelse på jobb i 2014, med en skulderskade som senere ble vurdert til 5 % medisinsk invaliditet. Partene inngikk i 2017 en oppgjørsavtale basert på 20 % arbeidsuførhet. Senere forverret helsetilstanden seg, og forsikrede fikk innvilget 100 % uføretrygd fra Nav, hvorav bare 20 % ble knyttet til yrkesskaden. Forsikrede krevde likevel full erstatning for hele uførheten, og anførte subsidiært at selskapet gjennom informasjon om gjenopptak hadde forpliktet seg til å dekke mer dersom han ikke kom tilbake i arbeid. Nemnda fant at årsaksbildet var sammensatt, og at det ikke forelå dokumentasjon som viste at hele uførheten skyldtes yrkesskaden. Det ble heller ikke ansett bevist at selskapets informasjon om gjenopptak innebar en bindende avtale om økt erstatning. Selskapet fikk dermed medhold. Saken illustrerer at den som krever ytterligere erstatning etter en oppgjørsavtale, må sannsynliggjøre at en senere forverring faktisk skyldes den opprinnelige skaden, og at generell informasjon om muligheten for å ta opp saken igjen ikke uten videre skaper nye rettigheter. Det er viktig å sikre god medisinsk dokumentasjon som drøfter alternative årsaker opp mot hverandre.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var utsatt for en voldshendelse på jobb høsten 2014, og fikk en vridning av høyre skulder. I en spesialisterklæring i 2017 ble det lagt til grunn at yrkesskaden resulterte i 5 % vmi. Samme år inngikk partene en oppgjørsavtale basert på 20 % arbeidsuførhet. Etter det ble forsikredes tilstand forverret, han fikk smerter i begge skuldre og psykiske plager. I 2020 innvilget Nav 100 % uføretrygd, hvorav 20 % av uførheten kunne tilskrives yrkesskaden. Forsikrede fremsatte krav om ytterligere erstatning overfor foretaket i 2021 og anførte at hele hans uførhet skyldtes yrkesskaden. Subsidiært anførte han at foretaket hadde erkjent, på avtalerettslig grunnlag, årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes uførhet. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på ytterligere utbetaling. Nemnda bemerket at fremlagte opplysninger viste et sammensatt årsaksbilde. Det var ikke fremlagt dokumentasjon hvor ulike mulige årsaker til forsikredes uførhet ble drøftet mot hverandre og som konkluderte med at 100 % av hans uførhet kunne tilskrives yrkesskaden. Forsikrede hadde dermed ikke sannsynliggjort en årsakssammenheng mellom ulykken og økningen av uføregraden etter oppgjøret. Nemnda kunne heller ikke se at foretakets informasjon om mulighet for gjenopptak, innebar en avtale om økt erstatning dersom forsikrede ikke kom tilbake i arbeid. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
- Dekker yrkesskadeforsikringen PTSD og psykiske plager etter vold eller trusler på jobben?
- Hvor lang frist har jeg til å melde en yrkesskade til forsikringsselskapet?
- Kan yrkesskadeerstatningen avkortes hvis jeg ikke brukte påbudt sikkerhetsutstyr?
- Dekker yrkesskadeforsikringen covid-19-smitte man ble smittet av på jobb?
- Hva regnes som en arbeidsulykke etter yrkesskadeforsikringsloven?
Flere saker om samme tema
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Tann- og kjeveskade – årsakssammenheng – tidsnære opplysninger.
Saken gjaldt krav om yrkesskadeerstatning etter at forsikrede skadet tenner og kjeve under montering av en maskin.
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Covid-19 – plager før infeksjonen – long-covid-symptomer – årsakssammenheng yfl. § 11 første ledd bokstav b, jf. ftrl. § 13-4, jf. yrkessykdomsforskriften § 1 bokstav H nr. 2 og bokstav l.
Saken gjaldt krav om utbetaling under yrkesskadeforsikringen etter at forsikrede ble smittet med covid-19 i 2022.
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Covid-19 – sannsynliggjort smitte yfl. § 11 (1) b, jf. ftrl. § 13-4, jf. yrkessykdomsforskriften § 1 bokstav H nr. 2 bokstav l.
Saken gjaldt krav om erstatning for yrkessykdom etter at en sykepleier ble syk med luftveissymptomer under arbeid på et akuttmottak i november 2022.
- YrkesskadeforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Voldshendelse – utlandet – ikke tegnet yrkesskadeforsikring – avvist – vedtekter pkt. 4 bokstav d.
Saken gjaldt et krav fra en person som ble overfalt under en jobbreise i utlandet, og som jobbet som daglig leder og ansatt i et firma som ikke hadde …
Yrkesskadeforsikringsforeningen
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Fall – skulderskade – degenerative forandringer – årsakssammenheng – økonomisk tap yfl. § 11.
Saken gjaldt en person som falt fra en stige og skadet skulderen.