Kritisk sykdom - ablasjon av atrieflutter - hjerteoperasjon? – avtalevilkår. (FinKN 2023-233)

Saken gjaldt en forsikret som fikk diagnosen atrieflutter og gjennomgikk en behandling kalt ablasjon. Forsikrede krevde utbetaling under en forsikring som dekker kritisk sykdom, og spørsmålet var om ablasjonen kunne regnes som en hjerteoperasjon slik dette var definert i forsikringsvilkårene. Selskapet avslo kravet fordi det mente at behandlingen ikke tilfredsstilte vilkårenes definisjon av hjerteoperasjon.

Nemndas sekretariat, som avgjorde saken etter delegert myndighet, kom til at ablasjonen ikke oppfylte definisjonen av hjerteoperasjon i vilkårene. Nemnda var enstemmig i sin tilslutning til denne vurderingen, og selskapet fikk medhold.

Saken illustrerer hvor viktig det er å lese de konkrete definisjonene i forsikringsvilkårene når man vurderer om en medisinsk behandling gir rett til utbetaling under en kritisk sykdom-forsikring. Selv om en behandling kan oppfattes som inngripende eller alvorlig av den forsikrede, er det de tekniske og medisinske definisjonene i vilkårene som er avgjørende for om dekning foreligger. For forbrukere er lærdommen at man bør sette seg inn i hvordan begreper som «operasjon» eller «hjerteoperasjon» er definert i egen polise, og eventuelt undersøke dette med behandlende lege eller selskapet før man fremmer krav, slik at forventningene stemmer med det som faktisk er avtalt.