Tannhelseforsikring - rotfylling – behandlingsbehov før tegning - fal. §§ 10-1 og 13-5. (FinKN 2019-424)
- Selskap
- Astrenska Insurance Limited (Norsk Tannhelseforsikring AS)
- Lovhenvisninger
- FAL § 10-1, FAL § 13-5
- Stikkord
- tannhelseforsikring · forhåndseksisterende tilstand · opplysningsplikt · vilkårsunntak · personforsikring
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en tannhelseforsikring der forsikrede fikk avslag på dekning av rotfylling fordi selskapet mente tilstanden forelå før forsikringen ble tegnet, og derfor falt inn under et vilkårsunntak. Forsikrede hadde hatt noe ubehag i tannen året før tegning, men det var først senere tannen ble rotfylt. Et sentralt spørsmål var om tannhelseforsikringen skulle vurderes etter reglene for skadeforsikring eller etter de strengere vernereglene for personforsikring i loven. Nemnda kom til at produktet lignet mest på personforsikring, og at det derfor måtte vurderes etter vernebestemmelsene som gir forsikrede bedre beskyttelse. Nemnda fant at vilkårsunntaket selskapet hadde brukt var i strid med disse vernereglene, fordi selskapet kunne ha innhentet informasjon om tannhelsen ved tegningen i stedet for å bruke et generelt unntak. Praktiske hensyn for selskapet ble ikke ansett som en tilstrekkelig særlig grunn for å fravike loven. Forsikrede fikk derfor medhold.
Læringen er at forsikringsselskaper ikke fritt kan innføre vilkår som fraviker lovens vernebestemmelser uten særlige grunner, og at kunder med visse forsikringstyper som ligner personforsikring har et sterkere lovbestemt vern enn man kanskje tror.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede rotfylte en tann, som han året før hadde hatt ubehag i. Selskapet avslo krav om å få dekket behandlingsutgiftene under forsikringen med henvisning til vilkårsunntak for tanntilstander som forelå før forsikringstegningen. Saken reiste spørsmål om produktet reguleres av fal. del A eller del B, og eventuelt spørsmål om den påberopte unntaksbestemmelsen var i samsvar med fal. § 13-5. Nemnda bemerket at tannhelseforsikringen hadde flere likhetspunkter med personforsikring enn med skadeforsikring og at saken måtte vurderes i lys av vernebestemmelsene i fal. del B. Nemnda konkluderte med at vilkårsunntaket var i strid med fal. § 13-5. Selskapet kunne ha innhentet opplysninger om tannhelsen ved forsikringstegningen og "praktiske hensyn" var ikke "særlige grunner" etter fal. § 13-5 første ledd bokstav b. Forsikrede ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.