Uførhet som følge av Kritisk sykdom - diagnose stilt av spesialist. (FinKN 2019-123)

Saken gjaldt en forsikring som dekket kritisk sykdom, blant annet diagnosene Parkinsons og Alzheimers sykdom. Etter forsikringsvilkårene var det et krav at diagnosen måtte være stilt av en spesialist for at dekningen skulle utløses. I denne saken hadde en spesialist uttalt at en sikker diagnose ikke kunne stilles på det tidspunktet, men at forsikrede mest sannsynlig hadde Parkinsons sykdom. Spørsmålet for nemnda var om denne uttalelsen var tilstrekkelig til å oppfylle vilkårets krav om at diagnosen måtte være stilt av spesialist. Nemndas flertall la til grunn at vilkårene var klare og ikke ga rom for tolkningstvil eller skjønnsmessige vurderinger. Siden en sikker diagnose ikke var stilt, men bare en sannsynlighetsvurdering, var kravet i vilkårene ikke oppfylt. Selskapet ble derfor gitt medhold. Saken illustrerer at klare og presise vilkår i forsikringsavtaler blir tolket strengt etter sin ordlyd, selv i tilfeller hvor det medisinske bildet peker sterkt i en bestemt retning. For forsikringstakere er det viktig å være klar over at forsikringsdekninger for kritisk sykdom ofte krever en formell, bekreftet diagnose, og at sannsynlighetsvurderinger fra behandlende spesialister ikke nødvendigvis er tilstrekkelig til å utløse forsikringsutbetaling dersom vilkårene krever noe mer presist.