Vridning av kne – sannsynliggjort minst 15 % vmi? (FinKN 2018-016)

Saken gjaldt en forsikret som hadde skadet kneet i en ulykke og krevde utbetaling basert på en medisinsk invaliditetsgrad på minst 15 prosent. Selskapets rådgivende lege hadde vurdert invaliditetsgraden til 9,5 prosent, noe som ga lavere utbetaling enn det den forsikrede mente han hadde rett på. Spørsmålet for nemnda var om den forsikrede hadde sannsynliggjort en høyere invaliditetsgrad enn det selskapet la til grunn. Sekretariatet, som avgjorde saken på delegert myndighet, fant at det ikke var fremlagt spesialisterklæring eller annen uttalelse fra medisinsk sakkyndig som underbygget en høyere prosentsats. Nemnda var enig i denne vurderingen og ga selskapet medhold.

Saken illustrerer et sentralt poeng i personforsikring: det er den forsikrede som må sannsynliggjøre omfanget av en medisinsk invaliditet dersom denne er høyere enn det selskapets sakkyndige har konkludert med. Uten dokumentasjon fra spesialist eller annen sakkyndig som understøtter et høyere invaliditetsnivå, vil selskapets vurdering normalt bli lagt til grunn. For forsikrede som er uenige i selskapets medisinske vurdering, er det derfor viktig å fremskaffe egne spesialisterklæringer som konkret imøtegår grunnlaget for selskapets fastsettelse, heller enn bare å hevde at graden bør være høyere.