Konisering av livmorhalsen – komplikasjoner sannsynlig? - Fal. § 13-6. (FinKN 2017-721)
- Selskap
- DNB Forsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 13-6
- Stikkord
- helseforsikring · komplikasjoner · unntak i vilkår · sykdomshistorikk · bevisbyrde
Hva saken handlet om
Saken handlet om en kvinne som ble operert på livmorhalsen kort tid før hun reiste til Mexico på ferie, og ble operert på nytt bare to dager før avreise. Under ferien fikk hun blødninger og måtte legges inn på sykehus. Forsikringsselskapet avslo dekning under henvisning til et unntak i vilkårene for tilfeller hvor komplikasjoner eller forverring av en kjent lidelse må anses sannsynlig. Spørsmålet nemnda tok stilling til var om selskapet hadde sannsynliggjort at dette unntaket faktisk kom til anvendelse i den konkrete saken. Nemnda fant at selskapet ikke hadde klart å vise at komplikasjoner var så sannsynlige at unntaket kunne brukes til å avslå kravet. Dermed fikk forsikrede medhold i kravet om dekning. Nemnda tok ikke stilling til det mer generelle spørsmålet om hvorvidt slike unntaksbestemmelser i det hele tatt kan reguleres av forsikringsavtaleloven § 13-6, siden saken kunne avgjøres uten å gå inn i dette. Læren for forbrukere er at et forsikringsselskap som vil bruke et unntak for forutsigbare komplikasjoner etter en operasjon, må kunne dokumentere at slike komplikasjoner faktisk var sannsynlige i den aktuelle situasjonen, og at det ikke er nok å vise til at en operasjon generelt kan gi komplikasjoner.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede opererte livmoren et par uker før hun reiste på ferie, og ble operert på nytt to dager før avreise til Mexico. Hun fikk blødninger på ferien, og ble lagt inn på sykehus. Spørsmål om selskapet kan anvende unntak for dekning hvor komplikasjoner/forverring av kjent lidelse vil kunne oppstå med stor grad av sannsynlighet. Saken reiser også spørsmål om unntakene i vilkårene omfattes av fal. § 13-6. Nemnda konkluderte med at selskapet ikke hadde sannsynliggjort at de påberopte unntaksbestemmelser kom til anvendelse og forsikrede ble gitt medhold. Nemnda trengte da ikke å ta stilling til om unntaksbestemmelsen ble regulert av fal. § 13-6.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.