Kan ulykkesforsikringen afvise erstatning for min skulderskade på grund af en forudbestående lidelse?

Kort svar

Ja. En ulykkesforsikring dækker som udgangspunkt kun de varige følger, der skyldes selve ulykkestilfældet. Hvis dine skuldergener helt eller delvist skyldes en sygdom eller slidforandring, du havde i forvejen, kan selskabet afvise dækning eller kun betale for den del af menet, ulykken har forårsaget. Det så man tydeligt i en sag, hvor en cyklist styrtede og fik skuldergener, men hvor journalerne viste både degenerative forandringer og smerter i flere måneder før hændelsen (AFI 102997). Omvendt kan selskabet ikke bare henvise til slid, hvis det ikke kan dokumenteres, og i tvivlstilfælde ender sagen ofte med at blive afvist af nævnet, fordi den kræver egentlig bevisførelse (AFI 96335).

Sådan vurderer nævnet

Ankenævnet for Forsikring tager udgangspunkt i to spørgsmål. Først: er der overhovedet dokumenteret et ulykkestilfælde, altså en pludselig hændelse der forårsager personskade. Dernæst: er der årsagssammenhæng mellem hændelsen og de varige gener, du søger menerstatning for.

Nævnet har udtrykkeligt slået fast, at dansk ret bygger på princippet om fri bevisbedømmelse. Det betyder, at nævnet ikke er bundet af faste regler om, hvordan de enkelte beviser skal vægtes, og at vurderingen altid er konkret og individuel (AFI 102997). Et vilkår i betingelserne, der forsøger at fravige dette princip, kræver særlige holdepunkter, og fordi det vil være et meget byrdefuldt standardvilkår, skal det have været særligt fremhævet over for kunden ved aftaleindgåelsen (AFI 102997).

I praksis vejer de tidsnære lægelige oplysninger tungt. Det vil sige, hvad der står i lægejournalen, skadestuenotatet og fysioterapeut- eller kiropraktorjournalen i dagene og ugerne omkring hændelsen. Beskriver journalen skuldersmerter, der er kommet snigende over måneder uden noget kendt traume, er det svært at nå frem til, at generne skyldes en ulykke (AFI 102997). Er der derimod et klart beskrevet traume, akut kontakt til læge og en beskrevet skade, står du langt stærkere.

Et vigtigt punkt er også, at et dækningstilsagn ikke nødvendigvis binder selskabet fuldt ud. I sagen om cykelstyrtet havde selskabet skrevet, at hændelsen blev dækket som en ulykke, men samtidig at det ikke betød, at der med sikkerhed kunne udbetales erstatning for personskaden. Nævnet fandt formuleringen uheldig, men mente ikke, at selskabet dermed var afskåret fra senere at afvise at anerkende en dækningsberettigende ulykke ved vurderingen af varigt men (AFI 102997).

Eksempel fra praksis

En kvinde anmeldte, at hun havde fået en skulderskade ved et cykelstyrt. Selskabet gennemgik sagen og vurderede, at der ikke var dokumenteret et ulykkestilfælde, og at der forelå en del degenerative forandringer i skulderleddet. Nævnet gav selskabet medhold. Der blev lagt vægt på, at det af en journal en måned efter hændelsen fremgik, at der havde været skuldersmerter i højre skulder gennem flere måneder, måske et halvt års tid, uden forudgående traume, og at smerterne var kommet stille og roligt med stigende intensitet. En senere journal beskrev, at smerterne havde stået på et års tid, og at der ikke var noget sikkert kendt traume. Da forsikringen kun dækkede ved årsagssammenhæng mellem hændelsen og de varige gener, og ikke dækkede forudbestående sygdom, var der ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale menerstatning (AFI 102997).

At spørgsmålet om forudbestående lidelser sjældent er sort-hvidt, viser en anden sag. Her havde selskabet udbetalt godtgørelse for et men på 12 procent efter en rideulykke, mens klageren mente, at menet var 30 procent, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet. Selskabet henviste blandt andet til, at et andet klageorgan tidligere havde fastsat menet lavere netop under henvisning til klagerens forudbestående lidelser. Nævnet fandt, at det ikke på skriftligt grundlag var muligt at afgøre, hvem der havde ret, og afviste sagen efter vedtægternes paragraf 4, fordi det ville kræve bevisførelse, eventuelt forelæggelse for Retslægerådet, som kun kan ske ved domstolene (AFI 96335). Samme resultat nåede nævnet i en sag om en rygskade efter en tung løfteopgave, hvor selskabets egen lægekonsulent skrev, at årsagssammenhæng ikke kunne afvises, men heller ikke kunne angives med overvejende sandsynlighed (AFI 102702).

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når journalmaterialet peger på gener, der er opstået gradvist før hændelsen, når der ikke er beskrevet noget traume i de tidsnære notater, eller når billeddiagnostikken viser slidforandringer, som forklarer generne (AFI 102997). Selskabet får også medhold, når kravet er meldt for sent, eller når betingelsernes frister for forværring ikke er overholdt. Det så man i en skuldersag, hvor klageren først mange år efter en anerkendt skulderluksation bad om genoptagelse, og hvor nævnet fandt kravet forældet (AFI 102621).

Kunden vinder, når selskabet ikke kan løfte bevisbyrden for sin undtagelse. Ved undtagelsesbestemmelser er det selskabet, der skal godtgøre, at undtagelsen gælder. I en sag om selvforskyldt beruselse ved et cykelstyrt fandt nævnet, at selskabet ikke havde godtgjort, at beruselsen var hovedårsagen, og klageren fik medhold (AFI 100573). Kunden får også medhold, når selskabet har givet forkert vejledning, for eksempel om forældelsesfristens begyndelsestidspunkt, som gav kunden en berettiget forventning (AFI 102246 og AFI 102560).

En tredje mulighed er, at sagen slet ikke afgøres. Når striden reelt er lægefaglig og handler om, hvor stor en del af menet der skyldes ulykken og hvor stor en del der skyldes en forudbestående tilstand, afviser nævnet ofte sagen efter paragraf 4, fordi den kræver vidner og eventuelt Retslægerådets vurdering (AFI 96335, AFI 102624, AFI 102702).

Sådan klager du

Klag først skriftligt til selskabets klageansvarlige og bed om en begrundet afgørelse, hvor der står, hvilket punkt i betingelserne afvisningen bygger på. Fastholder selskabet afvisningen, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Send hele det lægelige materiale med, herunder tidsnære journalnotater, henvisninger og skanningssvar, samt selskabets breve og mails. Er der en verserende sag hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, er det relevant at oplyse det, da nævnet lægger vægt på, om der foreligger en afgørelse derfra (AFI 102702). Vær opmærksom på fristerne: både den treårige forældelsesfrist og eventuelle frister i betingelserne for forværring efter skadedatoen (AFI 102621).

Råd til dig som forsikringskunde

1. Gå til læge hurtigt efter hændelsen og sørg for, at selve hændelsesforløbet og traumet bliver beskrevet i journalen. Tidsnære notater vejer tungt (AFI 102997).
2. Anmeld skaden med det samme, også selv om du tror generne går over. Sen anmeldelse svækker sammenhængen mellem ulykke og skade.
3. Gem al skriftlig korrespondance med selskabet. Et dækningstilsagn er ikke altid en endelig anerkendelse af menerstatning, men formuleringerne kan alligevel få betydning (AFI 102997).
4. Hold styr på fristerne, og henvend dig til selskabet, hvis generne forværres. Vent ikke år med at bede om genoptagelse (AFI 102621).
5. Bed om aktindsigt i selskabets lægekonsulentvurdering, så du kan se, hvad afvisningen konkret bygger på, og om konklusionen er formuleret som en sandsynlighed eller en sikkerhed (AFI 102702).