Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Genoptagelse af skulderskade afvist som forældet efter mengradsvurdering

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102621Medhold til selskabet
Selskab
Codan
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · forældelse · genoptagelse · forværring · forsikringsbetingelser

Hvad sagen handlede om

Klager havde i 2015 anmeldt en skulderskade, som selskabet anerkendte, men i 2017 blev dækning afvist, da mengraden blev vurderet til under 5 procent. I 2024 bad klager om at få sagen genoptaget, fordi han siden 2017 havde haft flere skulderskred og var blevet opereret to gange. Selskabet afviste igen med henvisning til, at kravet var forældet, da klager ikke havde henvendt sig inden fem år efter selskabets afgørelse i 2017 med oplysning om forværring. Klager mente, at selskabet burde foretage en reel ny vurdering af mengraden. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Der blev lagt vægt på, at klager ikke havde rettet henvendelse om forværring inden udløbet af femårsfristen, og at forsikringsbetingelserne alene dækkede forværring opstået inden for fem år fra skadedatoen. Selskabets manglende oplysning om denne frist i 2017 var efter nævnets vurdering ikke i sig selv tilstrækkeligt til at pålægge selskabet dækning. Sagen viser, at det er vigtigt at være opmærksom på tidsfrister for at gøre krav om forværring af en tidligere skade gældende, selv hvis symptomerne først udvikler sig senere.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over, at selskabet har vurderet, at sagen er forældet. Klager anmeldte den 31/3 2015, at skulderen den 5/1 2015 var gået af led. Den 8/5 2015 anerkendte selskabet ulykken og bad klager vende tilbage efter 1 år, hvis han stadig oplevede gener. Den 14/3 2017 henvendte klager sig, fordi han havde fået et nyt skulderskred. Den 25/8 2017 afviste selskabet dækning med henvisning til, at klagers men var under 5 procent. Den 26/6 2024 anmodede klager om genoptagelse, fordi han siden 2017 havde oplevet flere ledskred og fået to skulderoperationer. Den 17/9 2024 afviste selskabet at yde dækning. Klager var utilfreds med, at selskabet havde vurderet, at sagen var forældet. Klager ønskede, at selskabet foretog en reel vurdering af mengraden for skulderskaden. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet den 25/8 2017 meddelte, at klagers invaliditetsgrad var under 5 procent, og at klager ikke senest den 5/1 2023 rettede henvendelse til selskabet vedr. en forværring af generne efter 2015-ulykken, hvorfor evt. krav på dækning var forældet. Nævnet lagde også vægt på, at klager den 26/6 2024 oplyste, at han siden 2017 havde oplevet gentagende skulderskred og var blevet opereret, og at det fremgik af journalen, at klager løbende havde haft vedvarende gener i sin skulder. Nævnet bemærkede, at der ikke var grundlag for at statuere, at selskabet ved sin adfærd havde givet afkald på at gøre forældelse gældende. Nævnet bemærkede, at det fremgik af selskabets brev af 2/8 2024, at selskabet "tager forbehold for, at et eventuelt yderligere krav efter denne skade kan være forældet. Vi gør opmærksom på, at forsikringen udelukkende dækker forværring som er opstået indenfor 5 år fra skadedato". Det forhold, at selskabets brev af 25/8 2017 ikke oplyste om 5 års fristen for forværring af skader var ikke i sig selv tilstrækkelig til, at nævnet kunne pålægge selskabet at yde dækning på erstatningsretligt grundlag. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORÆLDELSE, GENOPTAGELSE, FORVÆRRING, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Flere sager om samme emne