Genoptagelse af forældet krav om erstatning for knæskade
- Selskab
- Tryg Forsikring
- Stikord
- forældelse · varigt men · knæskade · genoptagelse · berettiget forventning
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om en mand, der i 2017 fik en knæskade under sportsudøvelse, og som selskabet i 2019 afsluttede, fordi han på daværende tidspunkt oplyste, at han ikke længere havde gener. I 2022 og igen i 2024 rettede han fornyet henvendelse, da knæet fortsat gav problemer, men selskabet afviste erstatning med henvisning til forældelse. Nævnet gav klager medhold. Afgørende var, at selskabet i et brev fra 2018 havde givet klager en forkert oplysning om, hvornår forældelsesfristen begyndte at løbe. Denne oplysning bandt selskabet, fordi klager havde en berettiget forventning om, at fristen skulle beregnes på den måde. Nævnet fandt derfor, at kravet ikke var forældet, og at den supplerende ét-års frist tidligst kunne løbe fra selskabets afvisning i 2024. Selskabet skulle derfor genoptage sagen og tage stilling til, om klager havde ret til menerstatning. Sagen viser, at forsikringsselskaber er bundet af de oplysninger, de selv giver kunderne om forældelsesfrister, og at kunder med rette kan støtte sig på sådanne oplysninger, selv hvis de afviger fra normal praksis. Det er også en påmindelse om, at man som forsikringstager bør følge op på sager, hvor der kan komme senere forværring, og at lange sagsbehandlingstider kan spille ind på forældelsesspørgsmål.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets afvisning af erstatning. Klager anmeldte den 1/3 2018, at han den 5/11 2017 fik en knæskade, da han under sportsudøvelse blev tacklet. Selskabet anerkendte ulykken og sendte den 14/11 2018 en funktionsattest til klager. Selskabet rykkede for svar den 26/2 2019 og den 20/3 2019. Den 1/4 2019 afsluttede selskabet sagen, idet klager havde oplyst, at han ikke længere havde gener. Den 28/1 2022 efterspurgte klager selskabets menvurdering. Selskabet bad klager om at sende dokumentation for forværring. Den 19/2 2024 anmodede klager om genoptagelse. Den 18/4 2024 afviste selskabet erstatning med henvisning til, dels at klagers eventuelle krav var forældet, dels at der ikke var nogen forværring. Klager ønskede, at selskabet genoptog sagsbehandlingen og betalede erstatning for varigt men. Nævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at afvise klagers eventuelle krav med den begrundelse, at kravet var forældet forud for klagers fornyede henvendelse den 28/1 2022. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at selskabet i brev af 17/3 2018 oplyste, at forældelse indtrådte, hvis ikke kravet blev modtaget "inden 3 år efter forfaldstidspunktet, som er det tidligste tidspunkt, hvor menet kan opgøres helt eller delvist". Denne information var i strid med den praksis, der var gældende for, hvornår forældelse regnes fra. Det følger af nævnets praksis, at 3 års fristerne regnes enten fra det tidspunkt, hvor skaden viste sig på en sådan måde, at der var rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet, eller fra det tidspunkt, hvor selskabet anmodede om yderligere oplysninger med henblik på opgørelse af kravets størrelse. Nævnet henviste til sag 102246. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at selskabet var bundet af informationen i brevet af 17/3 2018, som gav klager en berettiget forventning om, hvordan selskabet ville vurdere/beregne det forældelsesretlige spørgsmål. Nævnet lagde også vægt på, at den 3-årige forældelse herefter skulle regnes fra den 26/3 2019, hvor klager ønskede sagen afsluttet, da "skaden ikke længere generer mig". Nævnet bemærkede, at selskabet den 1/4 2019 bekræftede, at sagen var afsluttet på baggrund af klagers oplysning om, at han "ikke længere har gener efter skaden sket den 5. november 2017". Idet klager den 28/1 2022 rettede fornyet henvendelse til selskabet og oplyste om mange episoder - hvor knæet var hoppet lidt ud og på plads igen - var hovedkravet ikke forældet efter den 3-årige forældelsesfrist. Nævnet bemærkede, at selskabet den 28/1 2022 sendte et brev i anledning af klagers telefoniske henvendelse samme dag. Nævnet bemærkede også, at selskabet den 8/4 2024 - i anledning af klagers henvendelse af 19/2 2024 - meddelte klager, at "vi har modtaget de ønskede oplysninger fra dig", og at selskabet den 18/4 2024 afviste klagers krav. Nævnet bemærkede videre, at selskabet ikke havde oplyst, hvad selskabet måtte have foretaget sig i klagers sag fra januar 2022 til april 2024. Den 1-årige supplerende forældelsesfrist må - således som sagen forelå oplyst - løbe fra den 18/4 2024, hvorfor sagen efter nævnets vurdering ikke var forældet, da klager den 7/11 2024 indgav sin klage til ankenævnet. Selskabet skulle herefter genoptage sagsbehandlingen og i overensstemmelse med aftalegrundlaget træffe afgørelse om, hvorvidt klager som følge af ulykken den 5/11 2017 havde et varigt men, der gav ret til erstatning. Klager medhold.
Resultat
KLAGER MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, FORÆLDELSE, RÅDGIVNING, BERETTIGET, GENOPTAGELSE, KNÆSKADE, FORVÆRRING
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.