Tandforsikring: strid om dækning af kronebehandling på tand 5+

Sagen handlede om en tandforsikring, hvor klager fik afslag på dækning af en kronebehandling på en bestemt tand. Selskabet mente, at behandlingen allerede var igangværende, planlagt eller anbefalet før forsikringens ikrafttræden, og at den derfor var undtaget fra dækning. Klager var uenig og mente, at behovet for kronebehandling først opstod efter forsikringens start. Nævnet lagde vægt på, at tandlægen i 2016 kun havde nævnt en risiko for fremtidig kronebehandling, hvis klager valgte en plastbehandling på grund af misfarvning. Dette blev ikke anset som en anbefaling eller planlægning af den konkrete kronebehandling, som senere blev nødvendig. Da selskabet ikke kunne bevise, at behandlingen var udelukket efter undtagelsesbestemmelsen, og da nævnet ikke fandt grundlag for en udvidende fortolkning af undtagelsen, fik klager medhold. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagen og udbetale dækning i overensstemmelse med forsikringsvilkårene. Sagen viser, at forsikringsselskaber skal kunne bevise, at en undtagelse konkret finder anvendelse, og at generelle bemærkninger om risiko for fremtidig behandling ikke nødvendigvis er nok til at udløse en undtagelse for forudbestående lidelser. For forbrugere er det vigtigt at vide, at det er selskabet, der skal bevise, at en behandling var planlagt eller anbefalet før forsikringens start, hvis de vil afvise dækning på det grundlag.