Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om méngrad efter to knævrid i håndbold og fodbold

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 94167Medhold til klager
Selskab
Spira Forsikring GS, tidl. Gartners Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
ulykkesforsikring · méngrad · forudbestående lidelse · knæskade · følgeskade

Hvad sagen handlede om

En kvinde vred sit højre knæ under håndbold i 2016 og fik konstateret skade på korsbånd og sidebånd. Selskabet fastsatte méngraden til 5 procent for denne skade. To år senere fik hun endnu et vrid i samme knæ under indendørs fodbold. Selskabet vurderede den samlede méngrad for begge skader til 8 procent, men afviste at udbetale yderligere erstatning, da forsikringen kun dækkede skader med en selvstændig méngrad på mindst 5 procent, og de samlede gener ikke oversteg 8 procent. Klager mente, at den anden skade i det væsentlige var en følge af den første, og at hun derfor havde ret til yderligere erstatning. Ankenævnet fandt, at klager havde gjort det antageligt, at der kunne være en sådan sammenhæng mellem de to skader, at den anden skade i det væsentlige måtte anses som en følge af den første. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagen og indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om, hvorvidt den anden skade var en følgeskade eller en selvstændig skade. Sagen viser, at spørgsmålet om, hvorvidt flere skader hænger sammen, kan have stor betydning for erstatningens størrelse, og at man som forsikringstager har mulighed for at få sagen genvurderet, hvis der er tvivl om sammenhængen mellem skaderne.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over fastsættelse af méngrad. Klager var den 25/1 2016 udsat for et ulykkestilfælde, hvor hun fik et vrid i højre knæ, da hun under håndboldspil lavede en finte. MR scanning viste partiel læsion af forreste korsbånd og indvendige sidebånd. Den 22/12 2017 fik hun endnu et vrid i højre knæ i forbindelse med indendørs fodbold. Selskabet vurderede méngraden som følge af ulykkestilfældet den 25/1 2016 til 5 procent, jf. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.10, og udbetalte erstatning svarende hertil. Selskabet vurderede méngraden for begge ulykkestilfælde til samlet 8 procent, jf. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.11. Selskabet anførte blandt andet, at de samlede gener ikke oversteg 8 procent, hvorfor der ikke kunne udbetales yderligere mén-erstatning, da der alene kunne udbetales erstatning for en skade, hvis denne (selvstændigt) kunne vurderes til min. 5 procent mén, jf. pkt. 5.1. i forsikringsbetingelserne om betydningen af forudbestående varigt mén samt pkt. 7.2.2 og forsiden af policen om, at forsikringen dækkede skader, der medførte et varigt mén på 5 procent eller mere. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at der kunne være en sådan sammenhæng mellem ulykkestilfældene den 25/1 2016 og den 22/12 2017, at følgerne af uheldet den 22/12 2017 i det væsentlige måtte tilskrives følgerne af det dækningsberettigende ulykkestilfælde den 25/1 2016. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på en vurdering af, om skaden den 22/12 2017 var en følgeskade til skaden den 25/1 2016 eller måtte betragtes som en selvstændig skade. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne