Uenighed om méngrad efter to knævrid i håndbold og fodbold
- Selskab
- Spira Forsikring GS, tidl. Gartners Forsikring
- Stikord
- ulykkesforsikring · méngrad · forudbestående lidelse · knæskade · følgeskade
Hvad sagen handlede om
En kvinde vred sit højre knæ under håndbold i 2016 og fik konstateret skade på korsbånd og sidebånd. Selskabet fastsatte méngraden til 5 procent for denne skade. To år senere fik hun endnu et vrid i samme knæ under indendørs fodbold. Selskabet vurderede den samlede méngrad for begge skader til 8 procent, men afviste at udbetale yderligere erstatning, da forsikringen kun dækkede skader med en selvstændig méngrad på mindst 5 procent, og de samlede gener ikke oversteg 8 procent. Klager mente, at den anden skade i det væsentlige var en følge af den første, og at hun derfor havde ret til yderligere erstatning. Ankenævnet fandt, at klager havde gjort det antageligt, at der kunne være en sådan sammenhæng mellem de to skader, at den anden skade i det væsentlige måtte anses som en følge af den første. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagen og indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om, hvorvidt den anden skade var en følgeskade eller en selvstændig skade. Sagen viser, at spørgsmålet om, hvorvidt flere skader hænger sammen, kan have stor betydning for erstatningens størrelse, og at man som forsikringstager har mulighed for at få sagen genvurderet, hvis der er tvivl om sammenhængen mellem skaderne.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over fastsættelse af méngrad. Klager var den 25/1 2016 udsat for et ulykkestilfælde, hvor hun fik et vrid i højre knæ, da hun under håndboldspil lavede en finte. MR scanning viste partiel læsion af forreste korsbånd og indvendige sidebånd. Den 22/12 2017 fik hun endnu et vrid i højre knæ i forbindelse med indendørs fodbold. Selskabet vurderede méngraden som følge af ulykkestilfældet den 25/1 2016 til 5 procent, jf. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.10, og udbetalte erstatning svarende hertil. Selskabet vurderede méngraden for begge ulykkestilfælde til samlet 8 procent, jf. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.11. Selskabet anførte blandt andet, at de samlede gener ikke oversteg 8 procent, hvorfor der ikke kunne udbetales yderligere mén-erstatning, da der alene kunne udbetales erstatning for en skade, hvis denne (selvstændigt) kunne vurderes til min. 5 procent mén, jf. pkt. 5.1. i forsikringsbetingelserne om betydningen af forudbestående varigt mén samt pkt. 7.2.2 og forsiden af policen om, at forsikringen dækkede skader, der medførte et varigt mén på 5 procent eller mere. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at der kunne være en sådan sammenhæng mellem ulykkestilfældene den 25/1 2016 og den 22/12 2017, at følgerne af uheldet den 22/12 2017 i det væsentlige måtte tilskrives følgerne af det dækningsberettigende ulykkestilfælde den 25/1 2016. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på en vurdering af, om skaden den 22/12 2017 var en følgeskade til skaden den 25/1 2016 eller måtte betragtes som en selvstændig skade. Klager medhold.
Resultat
KLAGER MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.