Stop af erhvervsevnetabsdækning og tilbagebetalingskrav efter fund på nettet

Resumé

Klager over afslag op fortsat erhvervsevnetabsdækning, ophævelse af forsikring og tilbagebetalingskrav. Klager, som var født i 1970'erne, blev i 2012 sygemeldt på grund af sygdommen Wegeners Granulomatose (bindevævssygdom). Klager blev visiteret til fleksjob i december 2013 på 12 timer om ugen og blev pr. 1/1 2015 ansat i et fleksjob med 9 timer om ugen. Klager blev på grund af virksomhedens salg opsagt med fratræden den 30/9 2019. Han blev 1/10 2019 ansat i et nyt fleksjob på 9 timer om ugen. Selskabet havde ydet dækning fra 1/2 2012 til 1/3 2025, hvor selskabet havde vurderet, at klager ikke længere var berettiget til ydelser eller præmiefritagelse, idet han ikke længere havde et generelt erhvervsevnetab på 50 procent. Selskabet havde pr. 1/2 2025 ophævet erhvervsevnetabsforsikringen og fremsat et tilbagebetalingskrav på 77.284,52 kr. for perioden fra 1/9 2024 til 31/3 2025. Selskabet havde fremlagt internetfund, som viste, at klager havde aktiviteter med fotografering, hvor han blandt andet tog professionelt udseende portrætfotos og fotograferede koncerter, festivaler og lignende. Selskabet anførte, at klager ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og at der i det nyeste lægelige materiale ikke var lægefaglige holdepunkter for, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anførte, at der var udtalt diskrepans mellem det af klager oplyste om sine helbreds- og funktionsmæssige forhold og selskabets fremlagte internetundersøgelser. Selskabet anførte, at der var indtrådt bedring af klagers funktionsevne. Selskabet anførte, at klager kunne deltage i festivaler, koncerter, sportskampe med mere, hvilket stod i kontrast til, at han kunne arbejde 9 timer om ugen i fleksjob på grund af udtalt træthed og gener fra kroppen i form af hævelser og ledgigtssmerter. Selskabet anførte, at klager væsentligt havde tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt, idet han havde forsømt sin forpligtelse til at give selskabet sandfærdige oplysninger om nedsættelsen af sin erhvervsevne og karakteren af sine gener og sin helbredstilstand. Nævnet bemærkede videre, at de oplysninger, som var fremkommet i forbindelse med selskabets internetfund, var af en sådan karakter, at selskabet efter nævnets vurdering havde haft et sådant mistankegrundlag, at selskabet kunne have besluttet at iværksætte observation af klager for derved at fremskaffe et bedre bevisgrundlag, som måtte antages at kunne give nævnet bedre mulighed for at vurdere klagers reelle aktivitetsniveau. Nævnet fandt, at sagen var af en sådan karakter, at den måtte afgøres af domstolene, hvor der kunne afgives partsforklaringer, hvor der kunne afhøres vidner, og hvor der eventuelt kunne indhentes en udtalelse fra Retslægerådet. Det fulgte af nævnets vedtægters § 4, stk. 3, nr. 3, at nævnet herefter måtte afvise at afgøre sagen. Sag afvist.