Stop af erhvervsevnedækning efter vurdering i fleksjob

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning af tab af erhvervsevne. Klager, som havde administrativt kontorarbejde, blev sygemeldt den 7/3 2023 på grund af hjernerystelse. Klager genoptog arbejdet delvist i juni 2023. Hun fik fuld løn frem til 1/6 2025, hvor hun blev tilkendt fastholdelsesfleksjob. Hun arbejdede 11 timer (8,25 effektive timer) om ugen fordelt på tirsdag, torsdag og fredag. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser fra 1/4 2024 til 1/3 2025, hvor selskabet stoppede ydelserne med henvisning til, at klagers generelle medicinske erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen. Klager ønskede fortsat dækning. Det fremgik af forsikringsbetingelsernes § 10, at hvis forsikrede var i fleksjob reguleredes forholdet af denne bestemmelse. Opfyldte forsikrede det medicinske erhvervsevnetab, så dækkede forsikringen efter reglerne i punkt a og b ovenfor og § 13. Dog blev dækningen nedsat med den del af indtægten ved fleksjobbet (inklusivt offentligt tilskud), der oversteg den førtidspensionsydelse, forsikrede ville have været berettiget til fra det offentlige. Denne nedsættelse skete uanset, om betingelsen for det økonomiske erhvervsevnetab var opfyldt. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/3 2025 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, idet klagers tilstand havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle medicinske erhvervsevne efter lønophør den 1/6 2025 var varigt nedsat med halvdelen. Nævnet lagde bl.a. vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der ikke var beskrevet helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering var uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, hvis der i jobfunktionen toges behørigt hensyn til klagers skånehensyn. Det fremgik af den neurokirurgisk speciallægeerklæring, at klager især var begrænset af hovedpine og hukommelsesproblemer. Nævnet lagde også vægt på, at klagers skånehensyn - i form af nedsat arbejdstid, velkendte, enkle og overskuelige arbejdsopgaver, ingen deadlines, skærmarbejde i små doser, behov for rolige omgivelser (eget kontor) og mulighed for fleksibilitet og hjemmearbejde - ikke i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde tillige vægt på, at klager havde skånehensyn for længere tids skærmarbejde, hvorfor hendes fastholdelsesfleksjob med skærmarbejde ikke kunne anses for optimalt i forhold til hendes skånehensyn. Det måtte derfor forventes, at hun i et arbejde, hvor hendes skånehensyn kunne tilgodeses på relevant vis, ville være i stand til at præstere en væsentligt større arbejdsindsats. Nævnet henså til, at klager arbejdede to dage i træk, og at den ene af restitutionsdagene var placeret om mandagen. Nævnet bemærkede, at tilkendelsen af fleksjob ikke i sig selv begrundede en formodning for, at klagers erhvervsevne var nedsat til under halvdelen. Selskab medhold.