Menfastsættelse og forældelse efter to knæskader i 2016 og 2021
- Selskab
- Gjensidige Forsikring
- Stikord
- mén · forældelse · forudbestående lidelse · sportsskade
Hvad sagen handlede om
Sagen omhandlede en kunde, der havde pådraget sig en knæskade i 2016, hvor selskabet fastsatte et varigt mén på 12 procent. Fem år senere, i 2021, fik kunden en ny skade i samme knæ, og hun ønskede en samlet vurdering af sit mén samt en ændring af den oprindelige mengrad fra 2016. Nævnet fandt, at kravet om at få ændret mengraden fra 2016-ulykken var forældet, da der var gået mere end tre år siden skaden. For skaden i 2021 var spørgsmålet, om den nye forsikring dækkede. Da kundens nuværende private ulykkesforsikring ikke dækkede forudbestående mén, og da det samlede mén efter begge ulykker udgjorde 15 procent, hvoraf 12 procentpoint allerede stammede fra den tidligere skade, udgjorde det nye mén alene mindre end 5 procent, som var forsikringens minimumsgrænse for udbetaling. Selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen illustrerer vigtigheden af at reagere inden for forældelsesfristen, hvis man er uenig i en mengradsvurdering, samt at nye forsikringer typisk kun dækker den del af et mén, der opstår efter forsikringens ikrafttræden, ikke forudbestående skader.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets menfastsættelse efter ulykke i 2016 og i 2021. Klager pådrog sig den 16/2 2016 (herefter 2016-ulykken) en ruptur af venstre knæs forreste korsbånd (ACL) og en skade på mediale ledbånd. Hun fik foretaget rekonstruktion af korsbåndet med graft. Selskabet fastsatte det varige men til 12 procent. Den 25/8 2021 fik klager en læsion i baghornet af inderste menisk og rumpering af forreste korsbåndstransplant. Nævnet fandt, at klagers krav på ændring af opgørelsen af hendes varige men på 12 procent for 2016-ulykken var forældet senest den 16/2 2019, hvorfor nævnet ikke kunne pålægge selskabet at ændre denne mengrad. Idet klagers nuværende private ulykkesforsikring ikke dækkede forudbestående varige men, og idet klagers varige men efter ulykken i 2021 udgjorde samlet 15 procent, kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning med henvisning til, at ulykken i 2021 har medført et varigt men på mindre end 5 procent. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, FORÆLDELSE, SPORTSSKADE
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.