Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Menfastsættelse og forældelse efter to knæskader i 2016 og 2021

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101078Medhold til selskabet
Selskab
Gjensidige Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mén · forældelse · forudbestående lidelse · sportsskade

Hvad sagen handlede om

Sagen omhandlede en kunde, der havde pådraget sig en knæskade i 2016, hvor selskabet fastsatte et varigt mén på 12 procent. Fem år senere, i 2021, fik kunden en ny skade i samme knæ, og hun ønskede en samlet vurdering af sit mén samt en ændring af den oprindelige mengrad fra 2016. Nævnet fandt, at kravet om at få ændret mengraden fra 2016-ulykken var forældet, da der var gået mere end tre år siden skaden. For skaden i 2021 var spørgsmålet, om den nye forsikring dækkede. Da kundens nuværende private ulykkesforsikring ikke dækkede forudbestående mén, og da det samlede mén efter begge ulykker udgjorde 15 procent, hvoraf 12 procentpoint allerede stammede fra den tidligere skade, udgjorde det nye mén alene mindre end 5 procent, som var forsikringens minimumsgrænse for udbetaling. Selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen illustrerer vigtigheden af at reagere inden for forældelsesfristen, hvis man er uenig i en mengradsvurdering, samt at nye forsikringer typisk kun dækker den del af et mén, der opstår efter forsikringens ikrafttræden, ikke forudbestående skader.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets menfastsættelse efter ulykke i 2016 og i 2021. Klager pådrog sig den 16/2 2016 (herefter 2016-ulykken) en ruptur af venstre knæs forreste korsbånd (ACL) og en skade på mediale ledbånd. Hun fik foretaget rekonstruktion af korsbåndet med graft. Selskabet fastsatte det varige men til 12 procent. Den 25/8 2021 fik klager en læsion i baghornet af inderste menisk og rumpering af forreste korsbåndstransplant. Nævnet fandt, at klagers krav på ændring af opgørelsen af hendes varige men på 12 procent for 2016-ulykken var forældet senest den 16/2 2019, hvorfor nævnet ikke kunne pålægge selskabet at ændre denne mengrad. Idet klagers nuværende private ulykkesforsikring ikke dækkede forudbestående varige men, og idet klagers varige men efter ulykken i 2021 udgjorde samlet 15 procent, kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning med henvisning til, at ulykken i 2021 har medført et varigt men på mindre end 5 procent. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, FORÆLDELSE, SPORTSSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne