Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter levertransplantation anset for forældet

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100415Medhold til selskabet
Selskab
PenSam Pension
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forsikringsaftaleloven
Stikord
forældelse · kritisk sygdom · levertransplantation · afslag

Hvad sagen handlede om

Klager søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter at være blevet sat på venteliste til en levertransplantation, som senere blev udført. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at kravet var forældet, og at det desuden var undtaget fra dækning efter forsikringsbetingelserne. Nævnet lagde vægt på, at den treårige forældelsesfrist skulle regnes fra det tidspunkt, hvor klager blev sat på venteliste til transplantationen, da han allerede da måtte være klar over, at han kunne have et krav mod selskabet. Den etårige forældelsesfrist løb desuden senest fra selskabets afgørelse samme år. Da klager først indbragte sagen for nævnet flere år senere, var kravet forældet, og nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, hvor vigtigt det er at reagere hurtigt, hvis man er utilfreds med en afgørelse fra sit forsikringsselskab, da forældelsesfristerne løber fra det tidspunkt, hvor man bliver klar over, at man muligvis har et krav, og ikke fra et senere og mere belejligt tidspunkt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Klager blev den 14/2 2019 omfattet af forsikringsdækning ved kritisk sygdom via sin fagforening. Han søgte den 29/4 2019 om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, idet han den 25/4 2019 blev optaget på venteliste til levertransplantation. Levertransplantationen blev udført den 18/7 2019. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagers krav var forældet, og at klagers krav var undtaget dækning, jf. xxxPARAGRAPHxxx 10 i forsikringsbetingelserne. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at klagers eventuelle krav var forældet forud for klagers indbringelse af sagen for nævnet den 18/9 2023. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at den 3-årige forældelsesfrist ikke kunne regnes fra et senere tidspunkt end den 25/4 2019, hvor klager blev sat på venteliste til levertransplantation, idet han i hvert fald på dette tidspunkt burde være klar over, at han kunne have et krav mod selskabet. Nævnet lagde også vægt på, at den 1-årige forældelsesfrist senest løb fra selskabets afgørelse den 13/11 2019. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

FORÆLDELSE, KRITISK SYGDOM, DIAGNOSE

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne