Fall – usikker årsak – ulykke – unntak – sykdom, besvimelse eller sykelig tilstand/disposisjon. (FinKN 2025-347)

Saksforhold

Forsikrede ble lam etter fall i utlandet i 2023. Etter fallet ble han operert og behandlet i utlandet. Etter hvert ble han overført til Norge, og innlagt på nevrologisk avdeling. Litt over en uke etterpå ble han utskrevet til rehabiliteringssykehus. Hverken nevrologisk avdeling eller rehabiliteringssykehuset fastslo hva årsaken til fallet var. I skademelding opplyste forsikredes kone at fallet sannsynligvis var forårsaket av blodtrykksfall. Foretakets rådgivende lege vurderte besvimelse som mest sannsynlig, men at det også var en viss sannsynlighet for at forsikrede hadde snublet og falt. Saken reiste spørsmål om fallet var å anse som en ulykke etter vilkårene, og i så tilfelle om foretaket kunne avslå med hjemmel i unntaksbestemmelsen. Nemnda konkluderte med at fallet måtte anses som en ulykke i tråd med tidligere praksis. Nemnda påpekte i den forbindelse at det følger av sikker rett at ulykkesbegrepet ikke er likt ved yrkesskade og ulykkesforsikring, og HR-2024-1982 hadde derfor ingen direkte relevans i denne saken. Nemnda kunne videre, etter en konkret gjennomgang av sakens dokumenter, ikke se at foretaket hadde oppfylt sin bevisbyrde for at årsaken til fallet var «sykdom, besvimelse eller sykelig tilstand /disposisjon», og kunne derfor ikke avslå med hjemmel i unntaket i forsikringen. Nemnda ga forsikrede medhold.