Fall i rulletrapp - ribbeinsbrudd – vedvarende plager – årsakssammenheng – unntak for smertetilstander i rygg. (FinKN 2024-249)

Saksforhold

Forsikrede falt i en rulletrapp og pådro seg flere ribbeinsbrudd. Selv om bruddene etter hvert ble tilhelet, slet han fortsatt med plager i flere deler av overkroppen. En spesialist konkluderte med årsakssammenheng mellom ulykken og plager tilsvarende 10-12 % varig medisinsk invaliditet, mens foretakets rådgivende leger konkluderte med manglende årsakssammenheng. Foretaket utbetalte innledningsvis samlet kr 194 908, før det avslo kravet om ytterligere utbetaling under henvisning til manglende årsakssammenheng til dagens langvarige plager, og at deler av plagene uansett falt innunder et unntak for smertetilstander i rygg. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde sannsynliggjort årsakssammenheng mellom fallet og hele eller deler av nåværende varige plager i overkroppen. I så fall også spørsmål om disse plagene ga rett til en utbetaling som oversteg hva foretaket allerede hadde utbetalt. Nemnda bemerket at alle smerteplager i ryggen falt utenfor forsikringens dekningsområde. Mht. nakkeplagene bemerket nemnda at disse ikke var nevnt i den tidsnære dokumentasjonen. Forsikrede hadde dermed ikke sannsynliggjort en årsakssammenheng. Mht. de øvrige plagene knyttet til ribbensområde, bemerket nemnda at det forelå uenighet mellom legene knyttet til det medisinske skjønnet. Som følge av nemndas manglende medisinske kompetanse og skriftlige saksbehandling, ble dette spørsmålet avvist fra nemndsbehandling.