Hopp til innhold
forsikring.ai
Meny

Fall i trapp – plager i rygg og hofte – årsakssammenheng – brosymptomer – forenlighet.

Avgjørelsesdato: Saksnummer: 2023-507Medhold til selskapet
Selskap
KLP
Tema
Ulykkesforsikring
Stikkord
årsakssammenheng · brosymptomer · forenlighet · fall i trapp · bevisvurdering

Hva saken handlet om

Saken gjaldt en kvinne som falt i en trapp i 2019 og senere fikk vedvarende smerter i rygg og høyre hofte. Hun mente plagene skyldtes fallet, og krevde erstatning fra forsikringsselskapet. Selskapet avslo kravet og viste til at bildeundersøkelser ikke viste bruddskader, men degenerative forandringer og artrose som ikke kunne knyttes til hendelsen. Et sentralt spørsmål var om det forelå tilstrekkelig årsakssammenheng mellom fallet og plagene i ettertid, blant annet vurdert opp mot om det forelå såkalte brosymptomer i tiden mellom hendelsen og dagens plager, og om utviklingen var forenlig med en skadebiologisk forklaringsmodell for en bløtdelsskade. Nemnda fant at det ikke var fremlagt dokumentasjon som sannsynliggjorde slik sammenheng. Det ble også lagt vekt på at plagene hadde økt i omfang over tid, noe som ikke passet med en akutt skade fra fallet. Selskapet fikk derfor medhold. Saken illustrerer at det ikke er tilstrekkelig å vise til at man har hatt en hendelse og senere fått plager for å få erstatning. Det må sannsynliggjøres en klar medisinsk sammenheng mellom hendelsen og de aktuelle plagene, og fravær av kontinuerlige symptomer kan svekke en slik sammenheng betydelig.

Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.

Nemndas sammendrag

Saksforhold

Forsikrede falt i en trapp i juli 2019. Hun oppsøkte legevakt samme dag, og det ble notert smerter i rygg og bekken. Forsikrede fikk etter hvert vedvarende smerter i rygg og høyre hofte. Bildeundersøkelser tatt i 2019 og 2020 viste degenerative forandringer i korsrygg med en liten prolaps og artrose i høyre hofte, men ingen tegn på brudd. Foretakets rådgivende lege vurderte at forsikredes plager var relatert til hofteleddsartrose og tendinopati, og ikke den aktuelle hendelsen. Foretaket avslo dermed kravet under henvisning til manglende brosymptomer, og at forenlighetsvilkåret ikke var oppfylt. Saken reiste spørsmål om det var årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes plager i dag. Etter en konkret vurdering bemerket nemnda at det ikke var fremlagt dokumentasjon som sannsynliggjorde årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes plager. Forsikredes plager hadde økt i tiden etter hendelsen, noe som ikke var forenlig med en skadebiologisk forklaringsmodell på en bløtdelsskade. Foretaket ble gitt medhold.

Kilde

Flere saker om samme tema