Fall – brudd i leggben – unntak – sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon. (FinKN 2022-944)

Saken gjaldt en person som falt hjemme fordi knærne sviktet, og som deretter krevde erstatning under en ulykkesforsikring. Selskapet avslo kravet med henvisning til et unntak i vilkårene for skader som skyldes sykdom eller sykelig tilstand. Det fremgikk av journalnotater at forsikrede hadde en kjent muskelsykdom som ga muskelsvinn, og at han til daglig brukte rullator og krykker i hjemmet. Spørsmålet for nemnda var om fallet skyldtes denne sykelige tilstanden, slik at unntaket kom til anvendelse, eller om det var en ordinær ulykkeshendelse som var dekket. Nemnda la vekt på de tidsnære medisinske opplysningene og fant det mest sannsynlig at knærne sviktet nettopp på grunn av den kjente muskelsykdommen. Dermed kom unntaket til anvendelse, og selskapet fikk medhold i avslaget. Saken viser hvor viktig tidsnære journalopplysninger er i vurderingen av årsakssammenheng ved fall og ulykkesskader. For forbrukere med kjente sykdommer som kan påvirke balanse eller bevegelse, er det viktig å være klar over at forsikringsvilkår ofte inneholder unntak for skader som i realiteten skyldes en underliggende sykdom fremfor en tilfeldig ulykke.