Ankelskade – rygg- og nakkeplager – årsakssammenheng- menerstatning- vilkår om innhenting av spesialisterklæring.

Saksforhold

Forsikrede tråkket over i juli 2014 og skadet venstre ankel. Han hadde skadet samme ankel ved overtråkk i 2011. Ankelen ble operert i oktober 2014. Rygg- og nakkeplager oppstod henholdsvis i 2017 og 2018. Selskapet utbetalte menerstatning basert på 7 % vmi for ankelplager under en tilleggsdekning i 2019. Nav godkjente i 2020 rygg- og nakkesmerter/plager som følgeskade etter ankelskadene i 2011 og 2014, og la i sin vurdering til grunn spesialisterklæring fra nevrolog hvor skaderelaterte rygg- og nakkeplager ble vurdert til 7 %. Samlet vmi ble satt til 15 % som følge av ankelskaden og gruppeopprykk. Under henvisning til Navs vedtak krevde forsikrede utbetalt menerstatning under yfl. Selskapet avslo kravet og viste til manglende brosymptomer på rygg- og nakkeplager, samt funn av degenerativ art. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på ytterligere menerstatning etter hendelsen i 2014, samt om selskapet i henhold til vilkårene var forpliktet til å innhente en spesialisterklæring. Nemnda bemerket at i yrkesskadeforsikringssammenheng behandles spørsmålene om årsakssammenheng og skadeomfang konkret og separat for hver enkelt hendelse. Det samme gjelder for krav om tilleggsdekninger for yrkesskader. Nemnda bemerket videre at det ikke forelå noen relevant medisinsk uttalelse mht. årsakssammenheng mellom hendelsen i juli 2014 og forsikredes nåværende rygg- og nakkeplager. Forsikrede hadde dermed ikke sannsynliggjort at han hadde krav på ménerstatning for følgeskader etter hendelsen i 2014. Mht. tilleggsdekningen under personalforsikringen som ga rett til menerstatning fra første prosent, fremgikk det av vilkårene at vmi skal fastsettes av spesialist. Nemnda forsto vilkårene slik at selskapet hadde forpliktet seg til å innhente spesialisterklæring også i tilfeller hvor det fremlagte medisinske materialet ikke gjorde det mulig å ta standpunkt til om det forelå en varig medisinsk invaliditet pga. hendelsen. Forsikrede ble gitt delvis medhold.