Ankelskade – rygg- og nakkeplager – årsakssammenheng- menerstatning- vilkår om innhenting av spesialisterklæring. (FinKN 2022-228)
- Selskap
- DNB Forsikring
- Lovhenvisninger
- yfl.
- Stikkord
- ankelskade · menerstatning · årsakssammenheng · spesialisterklæring · følgeskade
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en mann som skadet ankelen i en arbeidsulykke i 2014, etter tidligere å ha skadet samme ankel i 2011. Ankelen ble operert, og han utviklet senere rygg- og nakkeplager. Nav godkjente disse plagene som følgeskader etter ankelskadene og fastsatte samlet medisinsk invaliditet til 15 prosent. Forsikrede krevde på dette grunnlag ytterligere menerstatning fra selskapet, som hadde utbetalt erstatning for 7 prosent invaliditet knyttet til selve ankelen. Selskapet avslo tilleggskravet under henvisning til manglende akutte symptomer og degenerative funn i rygg og nakke. Nemnda understreket at årsakssammenheng og skadeomfang må vurderes separat for hver enkelt hendelse i yrkesskadesaker, og fant at det ikke forelå medisinsk dokumentasjon som knyttet rygg- og nakkeplagene til hendelsen i 2014. Når det gjaldt en tilleggsdekning som ga rett til menerstatning fra første invaliditetsprosent, kom nemnda derimot til at selskapets vilkår forpliktet dem til å innhente spesialisterklæring, også når det forelå usikkerhet om invaliditetsgraden. Forsikrede fikk delvis medhold. Saken viser at årsakssammenheng må vurderes konkret for hver skadehendelse, og at vilkår om utredningsplikt kan gi rett til videre undersøkelse selv om hovedkravet ikke fører frem.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede tråkket over i juli 2014 og skadet venstre ankel. Han hadde skadet samme ankel ved overtråkk i 2011. Ankelen ble operert i oktober 2014. Rygg- og nakkeplager oppstod henholdsvis i 2017 og 2018. Selskapet utbetalte menerstatning basert på 7 % vmi for ankelplager under en tilleggsdekning i 2019. Nav godkjente i 2020 rygg- og nakkesmerter/plager som følgeskade etter ankelskadene i 2011 og 2014, og la i sin vurdering til grunn spesialisterklæring fra nevrolog hvor skaderelaterte rygg- og nakkeplager ble vurdert til 7 %. Samlet vmi ble satt til 15 % som følge av ankelskaden og gruppeopprykk. Under henvisning til Navs vedtak krevde forsikrede utbetalt menerstatning under yfl. Selskapet avslo kravet og viste til manglende brosymptomer på rygg- og nakkeplager, samt funn av degenerativ art. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på ytterligere menerstatning etter hendelsen i 2014, samt om selskapet i henhold til vilkårene var forpliktet til å innhente en spesialisterklæring. Nemnda bemerket at i yrkesskadeforsikringssammenheng behandles spørsmålene om årsakssammenheng og skadeomfang konkret og separat for hver enkelt hendelse. Det samme gjelder for krav om tilleggsdekninger for yrkesskader. Nemnda bemerket videre at det ikke forelå noen relevant medisinsk uttalelse mht. årsakssammenheng mellom hendelsen i juli 2014 og forsikredes nåværende rygg- og nakkeplager. Forsikrede hadde dermed ikke sannsynliggjort at han hadde krav på ménerstatning for følgeskader etter hendelsen i 2014. Mht. tilleggsdekningen under personalforsikringen som ga rett til menerstatning fra første prosent, fremgikk det av vilkårene at vmi skal fastsettes av spesialist. Nemnda forsto vilkårene slik at selskapet hadde forpliktet seg til å innhente spesialisterklæring også i tilfeller hvor det fremlagte medisinske materialet ikke gjorde det mulig å ta standpunkt til om det forelå en varig medisinsk invaliditet pga. hendelsen. Forsikrede ble gitt delvis medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
- Dekker yrkesskadeforsikringen PTSD og psykiske plager etter vold eller trusler på jobben?
- Hvor lang frist har jeg til å melde en yrkesskade til forsikringsselskapet?
- Kan yrkesskadeerstatningen avkortes hvis jeg ikke brukte påbudt sikkerhetsutstyr?
- Dekker yrkesskadeforsikringen covid-19-smitte man ble smittet av på jobb?
- Hva regnes som en arbeidsulykke etter yrkesskadeforsikringsloven?
Flere saker om samme tema
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Tann- og kjeveskade – årsakssammenheng – tidsnære opplysninger.
Saken gjaldt krav om yrkesskadeerstatning etter at forsikrede skadet tenner og kjeve under montering av en maskin.
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Covid-19 – plager før infeksjonen – long-covid-symptomer – årsakssammenheng yfl. § 11 første ledd bokstav b, jf. ftrl. § 13-4, jf. yrkessykdomsforskriften § 1 bokstav H nr. 2 og bokstav l.
Saken gjaldt krav om utbetaling under yrkesskadeforsikringen etter at forsikrede ble smittet med covid-19 i 2022.
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Covid-19 – sannsynliggjort smitte yfl. § 11 (1) b, jf. ftrl. § 13-4, jf. yrkessykdomsforskriften § 1 bokstav H nr. 2 bokstav l.
Saken gjaldt krav om erstatning for yrkessykdom etter at en sykepleier ble syk med luftveissymptomer under arbeid på et akuttmottak i november 2022.
- YrkesskadeforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Voldshendelse – utlandet – ikke tegnet yrkesskadeforsikring – avvist – vedtekter pkt. 4 bokstav d.
Saken gjaldt et krav fra en person som ble overfalt under en jobbreise i utlandet, og som jobbet som daglig leder og ansatt i et firma som ikke hadde …
Yrkesskadeforsikringsforeningen
- YrkesskadeforsikringMedhold til selskapet
Fall – skulderskade – degenerative forandringer – årsakssammenheng – økonomisk tap yfl. § 11.
Saken gjaldt en person som falt fra en stige og skadet skulderen.