Fall på bad - nakke-, skulder- og hodepineplager - forenlighetskriteriet - årsakssammenheng (FinKN 2021-277)

Saken gjaldt en forsikret som falt på badet og slo ansiktet og pannen, og som i etterkant hadde plager i nakke, skulder og med hodepine. Forsikrede hadde imidlertid hatt kroniske plager i de samme områdene før hendelsen, og spørsmålet var om det forelå årsakssammenheng mellom fallet og de senere plagene, eller om plagene skyldtes den allerede eksisterende tilstanden. MR-undersøkelser viste ikke skaderelaterte forandringer. Det forelå motstridende medisinske vurderinger, der spesialisterklæring og selskapets rådgivende leger konkluderte med at det ikke forelå årsakssammenheng, mens forsikredes egen manuell- og fysioterapeut mente det motsatte. Nemnda la avgjørende vekt på de mer spesialiserte medisinske vurderingene og fant at årsakssammenheng ikke var sannsynliggjort.

Saken illustrerer det såkalte forenlighetskriteriet, som innebærer at plagene etter en hendelse må være forenlige med skademekanismen for at årsakssammenheng skal kunne legges til grunn. Når det allerede foreligger kroniske plager i samme områder som senere plages av, blir bevisbyrden for at nettopp hendelsen er årsaken, vesentlig tyngre. Saken viser også at nemnda ofte tillegger spesialisterklæringer og objektive undersøkelser som MR større vekt enn vurderinger fra behandlere uten tilsvarende spesialkompetanse. For forsikringstakere er lærdommen at forhåndseksisterende plager kan komplisere senere erstatningskrav, og at grundig medisinsk dokumentasjon er avgjørende.