Ryggmargskade – armplager – faginvaliditet. (FinKN 2018-684)

Saken gjaldt en kirurg som fikk en ryggmargskade under et sykkelritt og fikk nevropatiske smerter i skuldre og armer. Spørsmålet nemnda skulle avgjøre var om disse armplagene var dekket av en utvidet tilleggsdekning for faginvaliditet knyttet til hans yrke som kirurg. Selskapet mente vilkårene for denne tilleggsdekningen ikke var oppfylt fordi dekningen forutsatte tap av hele armen, mens forsikrede hadde delvise plager i armene som følge av skaden i ryggmargen. Nemnda så på sammenhengen i vilkårene og kom til at tilleggsdekningen for faginvaliditet var ment å gjelde ved fullstendig tap av armen, ikke delvis funksjonsnedsettelse. Dette innebar at forsikredes plager ikke kvalifiserte til erstatning under denne spesifikke tilleggsdekningen, og selskapet fikk medhold. For en vanlig forsikringskunde illustrerer saken viktigheten av å lese tilleggsdekninger nøye, særlig når det gjelder faginvaliditet knyttet til spesifikke yrker. Slike dekninger kan ha strenge og spesifikke krav til omfanget av skaden, og det er ikke nødvendigvis tilstrekkelig at en skade påvirker funksjonen i en kroppsdel dersom vilkårene krever fullstendig tap. Det kan være nyttig å be om en tydelig forklaring fra forsikringsselskapet om hva som konkret dekkes under slike tilleggsdekninger før man tegner forsikringen, for å unngå misforståelser ved en eventuell skade.