Falt på jobb – årsakssammenheng med plager i skulder? (FinKN 2018-399)

Saken gjaldt en forsikret som falt på jobb og senere fikk plager i skulderen som han mente skyldtes fallet. En spesialist i ortopedi konkluderte med at det var årsakssammenheng mellom fallet og skulderplagene. Selskapets lege var derimot uenig, og mente at fire kumulative vilkår som normalt kreves for å konstatere slik årsakssammenheng ikke var oppfylt.

Nemnda gikk konkret gjennom den fremlagte spesialisterklæringen og fant at den hadde en vesentlig mangel: den drøftet ikke fraværet av akutt- og brosymptomer, som er sentrale momenter i vurderingen av om en skade skyldes en konkret hendelse eller har andre, mer gradvise årsaker. Fordi denne drøftelsen manglet, kunne nemnda ikke legge spesialisterklæringen til grunn som tilstrekkelig bevis. Nemnda konkluderte med at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort årsakssammenheng mellom fallet og skulderplagene, og selskapet fikk medhold.

Saken viser at kvaliteten og grundigheten i medisinske erklæringer har stor betydning i forsikringssaker om årsakssammenheng. Det er ikke nok at en spesialist konkluderer med at det er sammenheng mellom en hendelse og senere plager, erklæringen må også ta stilling til og drøfte relevante mothensyn, som fravær av typiske akuttsymptomer. For forbrukere som skal fremlegge medisinsk dokumentasjon i en forsikringssak, kan det være nyttig å sørge for at erklæringen er så fullstendig og velbegrunnet som mulig.