Fall – behandlingsutgifter – dekningstilsagn – årsakssammenheng – "tort og svie erstatning". (FinKN 2017-601)
- Selskap
- Storebrand
- Stikkord
- behandlingsutgifter · dekningstilsagn · årsakssammenheng · saksbehandlingsfeil · fall
Hva saken handlet om
Forsikrede skled på en glatt sten sommeren 2014 og forstuet hånden. Han oppsøkte ikke lege selv, men ble undersøkt av to bekjente med legebakgrunn noen dager senere. Etter en periode med forbedring kom smertene tilbake, og han oppsøkte kiropraktor senere samme år. Skaden ble meldt til ulykkesforsikringen, men ved en feil mottok han et dekningstilsagn fra selskapets helseforsikringsdel, selv om han ikke hadde slik forsikring. Da feilen ble oppdaget, ble tilsagnet trukket tilbake. Tvisten gjaldt om det var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom fallet og senere plager, og om selskapet uansett var bundet av det feilaktige tilsagnet. Nemnda mente forsikrede hadde vært utsatt for uheldig saksbehandling, men fant likevel ikke grunnlag for at det forelå et bindende tilsagn om å dekke behandling hos behandlere uten refusjonsrett i 2016. Nemnda fant heller ikke at årsakssammenhengen mellom fallet og senere smerter var sannsynliggjort, og hadde ikke kompetanse til å tilkjenne billighetserstatning for saksbehandlingen. Selskapet fikk medhold. Saken viser at feilaktige tilsagn fra selskapet ikke nødvendigvis er bindende, og at årsakssammenheng må dokumenteres selv ved forsinket forverring.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede skled på en glatt sten sommeren 2014, og forstuet hånden. Han oppsøkte ikke lege, men ble undersøkt av to legevenner to dager senere. Etter en forbedring i oktober 2014 kom smertene tilbake, og forsikrede oppsøkte kiropraktor 31.10.14. Skaden ble meldt under ulykkesforsikringen, men forsikrede mottok dekningstilsagn for privat behandling fra Storebrand Helseforsikring. Forsikrede påpekte en rekke ganger at han ikke hadde helseforsikring i Storebrand. Dekningstilsagnet ble trukket tilbake da selskapet oppdaget feilen. Tvist om det var sannsynliggjort årsakssammenheng mellom fallet og forsikredes plager, herunder om selskapet pliktet å dekke behandlingsutgifter etter 2015. Nemnda bemerket at forsikrede hadde vært gjenstand for en uheldig saksbehandling fra selskapets side, men fant ikke grunnlag for at selskapet/selskapets datterselskap hadde gitt bindende tilsagn om å dekke behandlingsutgifter hos behandlere uten refusjonsrett i 2016. Nemnda bemerket videre at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort årsakssammenheng mellom fallet og ny smerte i hånd/arm/albue og konkluderte med at forsikrede ikke kunne kreve dekket behandlingsutgifter i 2016 under ulykkesforsikringen. Nemnda hadde ikke kompetanse til å pålegge et selskap å betale billighetserstatning på grunn av dets saksbehandling. Selskapet ble gitt medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
Flere saker om samme tema
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Maskin på fot – skulderplager – tidsnære opplysninger – årsakssammenheng.
Saken gjaldt krav om erstatning etter at en tung maskin landet på foten til forsikrede, som fikk flere brudd.
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Trafikkulykke – påkjørsel bakfra – nakkeplager – årsakssammenheng.
Saken gjaldt en skadelidt som ble påkjørt bakfra, og som i etterkant fikk fastsatt 25 prosent varig medisinsk invaliditet.
- UlykkesforsikringMedhold til forbruker
Fall – magevirus - svimlet – ulykke – unntak - sykelig tilstand.
Saken gjaldt en forsikret som falt og skadet ryggmargen mens vedkommende var på toalettet i forbindelse med magevirus og oppkast.
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Strømgjennomgang – div. plager – årsakssammenheng.
Saken gjaldt krav om erstatning etter at forsikrede ble utsatt for strømgjennomgang fra arm til arm på jobb i 2020.
Zurich Insurance plc Norway Branch
- UlykkesforsikringMedhold til selskapet
Løpetur – vriding – kneskade – tidsnære opplysninger – ytre begivenhet - ulykke.
Saken gjaldt en kneskade som oppstod under en løpetur i skogen.